董  樺，趙紅義,，王建伍,，韓景獻*

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科，天津300193)

腦卒中具有發(fā)病率高,、致殘率高,、致死率高三大特點,，同時也是危害人類健康的三大類疾病之首[1]。臨床上約半數(shù)卒中患者發(fā)生慢性疼痛綜合征,，通常有神經病理性和感受傷害性兩種類型,，其中頭痛是卒中后慢性疼痛綜合征的常見類型之一[2]。目前,，卒中恢復期頭痛的發(fā)病率報道從7%~65%不等[3-5],，臨床重視程度不足。已有研究[6]證實,，針刺治療神經血管性頭痛療效顯著,。針刺治療卒中恢復期頭痛在我院取得良好療效。本研究觀察針刺對缺血性卒中恢復期頭痛患者視覺模擬評分(VAS)及頭痛積分的影響,，并檢測患者血漿疼痛相關因子及內源性阿片肽含量,，現(xiàn)報告如下。

選取2017年1月至2018年8月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的缺血性卒中恢復期頭痛患者97例,，采用隨機數(shù)字表法分為針刺組(57例)和西藥組(40例)，治療過程中兩組患者均無脫落現(xiàn)象,，且性別,、年齡、卒中恢復期頭痛病程一般資料比較,，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),，具有可比性，詳見表1,。本研究經天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準,，批號TYLL2017[K]字015。

(1)中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]腦中風及頭痛標準,。頭痛部位為前額,、巔頂、雙側;頭痛性質包括刺痛,、脹痛,、昏痛及交替性疼痛。

(2)缺血性卒中西醫(yī)診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8],，卒中恢復期頭痛診斷標準參考國際頭痛協(xié)會缺血性卒中相關頭痛診斷標準[9],。

①符合上述中醫(yī)診斷及西醫(yī)診斷標準;②50歲<年齡<80歲;③在本試驗前未經過其他針刺及口服藥物治療頭痛;④患者或患者家屬簽署知情同意書。

①暈針患者;②患有除卒中外其他腦部疾患,，如癲癇,、腫瘤等;③患有心、肝,、脾,、肺,、腎等臟器衰竭患者;④出血性腦卒中患者。

入組患者均參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[10]給予抗凝類及降脂類藥物常規(guī)治療及康復治療,。

取穴：偏頭痛患者選取患側丘墟,、足臨泣、懸厘,、率谷,，風池、百會;前額痛患者選取沖陽,、內庭,、解溪、足三里,、合谷,、攢竹、百會;后頭痛患者針刺京骨,、昆侖,、天柱、風池,、百會,、四神聰;巔頂痛患者針刺太沖、涌泉,、三陰交,、風池、百會,、四神聰,。操作：穴位針刺操作參照《針灸學》[11]，針刺治療前用75%乙醇對針刺部位皮膚及醫(yī)生手部進行消毒,，選用0.30 mm×40 mm,、0.30 mm×50 mm一次性不銹鋼無菌毫針。偏頭痛患者,，丘墟,、足臨泣直刺15~20 mm，懸厘,、率谷向頭后方平刺15~20 mm,，風池向鼻尖方向斜刺25~30 mm，百會向后平刺約10 mm,。前額痛患者,，沖陽直刺5~12 mm，內庭,、解溪直刺12~20 mm,，足三里直刺35~40 mm,，合谷直刺15~25 mm，攢竹向眉中平刺12~20 mm,，百會向后平刺約10 mm,。后頭痛患者，京骨,、昆侖直刺10~15 mm,，天柱直刺25~30 mm，風池向鼻尖方向斜刺25~30 mm,，百會,、四神聰均向后平刺10 mm。巔頂痛患者,，針體與皮膚呈45°角從太沖斜刺透刺涌泉,，三陰交沿脛骨內側緣與皮膚呈45°角斜刺，進針10~20 mm,，風池向鼻尖方向斜刺25~30 mm,，百會、四神聰均向后平刺約10 mm,。各穴提插捻轉得氣后留針30 min,，每日1次，每周治療5 d,，共治療14 d。

給予鹽酸氟桂利嗪膠囊(深圳市中聯(lián)制藥有限公司,，批號：H44021801,，規(guī)格5 mg/粒)口服，每次5 mg,，每日1次,，共治療14 d。

(1)視覺模擬評分(VAS)[12]：于治療前及治療14 d后使用VAS評分尺,，使有刻度的一面背對患者,，將游標放在最有可能代表疼痛的部位，記錄疼痛部位數(shù)值即為VAS評分實際值,，數(shù)值越高表示疼痛程度越重,，反之則表示疼痛程度越輕。

(2)頭痛積分[13]：于治療前及治療14 d后記錄患者頭痛積分,，包括發(fā)作次數(shù),、持續(xù)時間和頭痛程度。發(fā)作次數(shù)：每周發(fā)作6次以上計6分,，4~6次計4分,，1~3次計2分,，無發(fā)作計0分;頭痛持續(xù)時間：持續(xù)2 d以上計6分，12 h~2 d計4分,，<12 h計2分;頭痛程度：頭痛發(fā)作時需臥床且藥物控制計6分,，藥物即可控制計4分，休息后緩解計2分,。各項得分相加即為總分,。

(3)血漿疼痛相關因子及內源性阿片肽含量：于治療前及治療14 d后清晨采集靜脈血5 mL置于抗凝管中，采用ELISA法檢測兩組患者治療前后血漿疼痛相關因子P物質(substance P,，SP),、多巴胺(dopamine，DA),、五羥色胺(5-hydroxytryptamine,，5-HT)，內源性阿片肽α-內啡肽(α-endorphin,，α-EP),、β-內啡肽(β-endorphin，β-EP)含量,，嚴格按照說明書操作,。

臨床療效評定標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]。痊愈：頭痛等不適癥狀完全消失;顯效：頭痛及不適癥狀基本消失;有效：頭痛及不適癥狀有所改善,，發(fā)作次數(shù)減少,，頭痛程度減輕;無效：頭痛及不適癥狀未見好轉或加重?？傆行?[(痊愈例數(shù) 顯效例數(shù) 有效例數(shù))÷總例數(shù)]×100%,。治療后1個月電話隨訪，與治療后相比,，頭痛再度加重即為復發(fā),。復發(fā)率=[治療后1月復發(fā)例數(shù)÷治療后總有效例數(shù)]×100%。

采用 SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理,。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義,。

(1)兩組患者治療前后VAS評分、頭痛積分比較

治療前兩組患者VAS評分,、頭痛積分比較,，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,。治療后,，兩組患者VAS評分,、頭痛積分均較治療前降低(P<0.01);針刺組降低幅度大于西藥組(P<0.05)。見表2,。

(2)兩組患者治療前后血漿疼痛相關因子含量比較

治療前兩組患者血漿SP,、DA及5-HT含量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),，具有可比性,。治療后，兩組患者血漿SP,、DA及5-HT含量均較治療前降低(P<0.01);針刺組降低幅度大于西藥組(P<0.05),。見表3。

(3)兩組患者治療前后血漿內源性阿片肽含量比較

治療前兩組患者血漿α-EP及β-EP含量比較,，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),，具有可比性。治療后,，兩組患者血漿α-EP及β-EP含量升高(P<0.01);針刺組升高幅度大于西藥組(P<0.05),。見表4。

針刺組總有效率高于西藥組(P<0.01),，見表5,。

治療后1個月，針刺組患者復發(fā)率低于西藥組(P<0.01),，見表6,。

卒中后頭痛是卒中恢復期的常見并發(fā)癥，多數(shù)頭痛患者發(fā)病時均有明顯的部位特征,，故治療卒中恢復期頭痛亦應以經絡辨證為主,。腦卒中在中醫(yī)屬“腦中風”，其本質為“本虛標實”,，由于正氣不足、內傷積損,，陰虛風動,，夾痰火上沖，上蒙清竅,，下阻脈絡,，治則常以滋養(yǎng)肝腎、舒筋活絡為主,。中醫(yī)認為,，凡五臟精華之血、六腑清陽之氣,，皆上注于頭,，頭痛的發(fā)病與脈絡密切相關,。根據(jù)頭痛部位，將前額,、兩側,、巔頂部疼痛辨位歸經為陽明頭痛、少陽頭痛,、厥陰頭痛,，曹麗翠等[14]認為，針刺治療頭痛應以經絡辨證為主,，結合八綱辨證,，根據(jù)病因病機的不同，辨證取穴,。筆者認為,，對于頭痛的治療，在經絡辨證的同時,，更注重對原穴及經外奇穴的應用,。《靈樞·九針十二原》中記載：“五臟有疾也,，應出十二原,。十二原各有所出，明知其原,，睹其應,，而知五臟之在矣?！痹瓪饽松顒又?，灌輸五臟六腑，經留于原穴,，故而原穴之變化可推五臟之興衰,，而治原穴亦可調臟腑、理氣機,。百會為督脈,、足太陽之會，足厥陰經與督脈相會于此,，既祛外風又息內風;四神聰醒神清腦,，是治療頭痛的經驗要穴[15]。鹽酸氟桂利嗪是西醫(yī)臨床預防性治療偏頭痛的首選藥物,，同樣也是治療卒中后頭痛的常用藥物,，能阻斷由Ca2 超載導致的組織缺血與神經細胞結構破壞，抑制血管平滑肌痙攣，有效增加血流量,，抑制組織釋放致痛物質,，緩解頭痛[16-17]。本研究采用針刺治療缺血性卒中恢復期頭痛,，并選擇鹽酸氟桂利嗪為西藥組治療藥物,，結果顯示針刺組患者治療后，頭痛發(fā)作次數(shù),、頭痛程度及頭痛持續(xù)時間評分降低,，且均優(yōu)于西藥組，具有良好的臨床效果,。對患者治療后及治療后1個月進行總有效率和復發(fā)率統(tǒng)計,，顯示針刺治療卒中恢復期頭痛較鹽酸氟桂利嗪總有效率升高，復發(fā)率降低,，說明針刺有明顯的臨床療效,。

已有研究[18]顯示，血漿中疼痛相關因子可反映患者即時疼痛程度及藥物對疼痛的治療效果,。內源性阿片肽最早發(fā)現(xiàn)與嗎啡具有相似的作用,，具有緩解疼痛、降低交感神經興奮程度的作用[19],。為了探究針刺治療缺血性卒中恢復期頭痛的鎮(zhèn)痛機制,，筆者對兩組患者血漿中疼痛相關因子SP、DA,、5-HT及內源性阿片肽α-EP,、β-EP含量進行檢測。有研究[20]發(fā)現(xiàn),，偏頭痛患者在頭痛初期,，即可出現(xiàn)血清SP的升高，并且其可能由感覺神經釋放,。DA,、5-HT在外周為疼痛介質，可對感覺末梢神經進行刺激,，使機體產生痛覺[21-22],。內源性阿片肽是指哺乳動物體內具有阿片樣鎮(zhèn)痛作用的肽類物質，雖然在腦內呈不均勻分布,，但在體液或某些組織中共存[23]。α-EP是β-EP酶切加工出的生物活性片段,，同樣具有較強的鎮(zhèn)痛作用,。另有研究[24-25]證實，在電針刺激或致炎因子被激活后，會促使中樞EP釋放增加,，有人推測這種增加可能是由EP前體的切割或基因轉錄增加所致,。在本研究中與鹽酸氟桂利嗪治療相比，針刺治療可使腦卒中恢復期頭痛患者血漿內疼痛相關因子SP,、DA,、5-HT含量降低，α-EP,、β-EP含量升高,，證實針刺同樣也可促進中樞分泌EP，減輕患者疼痛應激反應,，進而減少疼痛相關因子SP,、DA、5-HT的分泌,，且相關指標改善程度優(yōu)于應用鹽酸氟桂利嗪治療,，起到治療缺血性卒中恢復期頭痛的作用。

綜上所述,，針刺治療缺血性卒中恢復期頭痛療效優(yōu)于鹽酸氟桂利嗪,，值得臨床推廣，其機制可能與增加體內EP分泌,，減少疼痛相關因子表達有關,。(選自《中國針灸》雜志2019年第十一期)