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中醫(yī)書友會(huì)第2237期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng) I導(dǎo)讀：桃核承氣湯由桃仁,、大黃,、芒硝、桂枝,、炙甘草組成,，臨床應(yīng)用時(shí)病變部位不拘泥，抓“瘀熱”這一指征即可廣泛應(yīng)用,。（編輯/寧佳佳） 
桃核承氣湯是《傷寒雜病論》中辨治瘀熱證的重要基礎(chǔ)代表方，治療的病證,，從張仲景的論述是熱結(jié)膀胱,，接著張仲景說了一句話，其人如狂,，狂的癥狀表現(xiàn)在心,。這就告訴人們張仲景在論述桃核承氣湯的時(shí)候，既告訴人們桃核承氣湯可以治療病變的部位在膀胱,，又可以治療病變的部位在心,。換一句話說，我們用治療瘀血的方,，主要要搞清楚這個(gè)方是偏于清熱還是偏于散寒,，還是偏于理氣，還是偏于補(bǔ)氣,，還是偏于利水,，還是偏于化痰，只辨病變的屬性,，不辨病變的部位,。瘀血的主要癥狀表現(xiàn)其中一個(gè)是疼痛，疼痛的性質(zhì)是刺痛,。第二個(gè)是疼痛固定,。第三個(gè)相對(duì)而言，夜間加重,，為何會(huì)夜間加重呢,？就是因?yàn)檠獙儆陉帲搅艘归g,，陰氣更盛,，血更加嚴(yán)重,，這樣相對(duì)來說夜間疼痛明顯，還有兩個(gè)都是非常重要的,，一個(gè)容易掌握,，就是看舌質(zhì)，舌質(zhì)應(yīng)該是紫色,；還有一個(gè)很重要,，但是對(duì)于初學(xué)者來說不容易掌握，就是摸脈象,，瘀血在多數(shù)情況下,，它的脈象應(yīng)該是澀。運(yùn)用桃核承氣湯治療的病變部位,，不管是在下焦,，還是在上焦，還是在中焦,，只要在我們中醫(yī)辨證是熱,，都能用之，都能取得良好治療效果,。下面舉一個(gè)例子,，有一個(gè)病人，她說是慢性胃炎,，其中一個(gè)主要癥狀就是胃痛,，問她其他方面的癥狀表現(xiàn)，她又補(bǔ)充了一句話,，經(jīng)常大便干結(jié),，但是不困難，她自已感覺三四天解一次大便,，解大便干結(jié),，但不是十分的困難。在這種情況下,，我問她,，胃痛相對(duì)而言是白天明顯還是夜間明顯？夜間疼痛明顯,，是不是所有的瘀血舌質(zhì)都是紫的,，不一定，摸脈象是不是所有的瘀血都是澀的,，也不一定,，即便是脈象澀，也不一定是瘀血。病人的舌質(zhì)并不是明顯的發(fā)紫,，摸病人的脈象并不是明顯的澀,，從我的感覺病人的脈象是不虛。剛才我們說瘀血夜里加重,，胃痛是不是疼痛的部位就固定在胃脘,，怎樣知道這個(gè)病人不是寒證而是熱證呢？看舌質(zhì)最為重要,，一看舌質(zhì)紅,，舌苔薄黃，當(dāng)時(shí)我開桃核承氣湯,，用藥一周,，她吃我開的方，第一天大便通暢,，胃痛基本上消除,，感覺良好，大概治療有3周左右,，病證完全解除,。從中醫(yī)這個(gè)角度看，膀胱的病證,、腎的病證、輸尿管的病證以及尿道的病證,，這樣的病證表現(xiàn)容易區(qū)別,。比如說，腎的病證會(huì)出現(xiàn)小便不利,，膀胱也會(huì)出現(xiàn)小便不利,。膀胱的小便不利與腎的小便不利，在治療的方面沒有截然的不同,，是一模一樣的,，只要是瘀熱，不管病變部位在膀胱還是在腎,，都可以用我們學(xué)習(xí)的桃核承氣湯,。上半年，遇到一個(gè)病人,，西醫(yī)診斷為腎小球腎炎,，病人小便不利、腰痛,，腰痛夜間相對(duì)來說明顯一些,，我一看他的舌兩邊有瘀點(diǎn)，這個(gè)人表現(xiàn)的癥狀相對(duì)來說還是比較典型的，給他開桃核承氣湯,，連續(xù)用藥40天,，經(jīng)化驗(yàn)檢查各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。這是我們理解張仲景所說的熱結(jié)膀胱,，病變的部位不局限在膀胱而是泛指泌尿系病證,。第二個(gè)概念，張仲景所說的熱結(jié)膀胱并不局限于泌尿系病證而是泛指生殖系統(tǒng)的病證,，男科前列腺炎,、前列腺增生、前列腺結(jié)石,，會(huì)出現(xiàn)膀胱的癥狀,，可能會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急,、尿痛,、尿不利及點(diǎn)滴而下。婦科盆腔炎,、附件炎,、子宮內(nèi)膜炎，也會(huì)出現(xiàn)膀胱的癥狀,。西醫(yī)在認(rèn)識(shí)泌尿系疾病的時(shí)候,，常常提出病人有膀胱刺激征，桃核承氣湯,，可以治療生殖系統(tǒng)的病證,，比如說，前列腺炎治療,，只要具備兩個(gè)特點(diǎn),，一個(gè)是瘀血，一個(gè)是熱,，中醫(yī)所說的熱不一定有發(fā)熱,。中醫(yī)所說的熱百分之九十病人都沒有發(fā)熱，沒有發(fā)熱,，為何辨為熱,，其中最重要的一個(gè)方面就是看舌質(zhì)，也就是說這個(gè)人只要舌質(zhì)紅,，再加上舌苔薄黃,，都可以把它辨為熱證，加上瘀血的病證就是瘀熱,。大概就是在三周前,，有一個(gè)女同志，西醫(yī)診斷說是子宮內(nèi)膜炎，其中一個(gè)癥狀就是帶下色黃,，當(dāng)然還有疼痛,，刺痛，看了看舌質(zhì),，給她開了方,，吃了一個(gè)星期，她說癥狀基本上完全消除了,，感覺良好,。子宮內(nèi)膜炎這樣的病是比較難治的，我給她說堅(jiān)持治療,，半個(gè)月不行,，一個(gè)月也不一定痊愈，最少40天才能達(dá)到預(yù)期治療效果,。這個(gè)人說吃上兩個(gè)月能完全好,，也滿足，這說明這個(gè)病人有多年的病,，心中有痛苦,，想徹底治愈。再一個(gè)方面,，我們要理解“其人如狂”其特殊辨證精神是什么,。“狂”在某種程度上就是以煩躁為主,，病變的證機(jī)與病變的部位在膀胱,，病人有可能出現(xiàn)煩躁不安。舉一個(gè)例子,，我在門診上班，遇到一個(gè)病人,，她說是腎結(jié)石,，曾經(jīng)做過兩次手術(shù)，第一次做手術(shù)的時(shí)候,，她的結(jié)石比紅棗大,。第二次又做了一次手術(shù)，比紅棗小,。這一次來找我們的時(shí)候又復(fù)發(fā)了,。西醫(yī)做手術(shù)是立竿見影，但沒有解決根本問題,。從我們中醫(yī)來說用桃核承氣湯,，瘀熱的病理沒有改變，根據(jù)她的癥狀表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)我給她開的方是兩個(gè)方,，一個(gè)方是桃核承氣湯,，另一個(gè)方是張仲景的豬苓湯，這個(gè)人連續(xù)吃,，最后一檢查,，她的結(jié)石被排出來了。她吃藥的時(shí)間最起碼半年左右,，這是我們認(rèn)識(shí)到桃核承氣湯可以治療結(jié)石,，當(dāng)然治療結(jié)石應(yīng)該符合我們中醫(yī)辨證的特點(diǎn)是瘀熱。另一個(gè)方面,，病人以煩躁為主,，病變的證機(jī)和病變的部位不是在膀胱而是在心，也可以說瘀熱在心,，心神得不到心血所養(yǎng),，瘀熱肆虐心神，病人會(huì)出現(xiàn)煩躁不安,，相當(dāng)于今天所說的焦慮癥,、精神分裂癥。上半年有一個(gè)人就是焦慮癥,，焦慮癥的病證表現(xiàn)不是以疼痛為主,，當(dāng)時(shí)我根據(jù)她的病證表現(xiàn)，一個(gè)是舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，說明有熱；第二個(gè)方面,，根據(jù)這個(gè)病人口發(fā)紫,，舌邊發(fā)暗，這就是瘀熱,。當(dāng)時(shí)我開了兩個(gè)方,，一個(gè)方是桃核承氣湯；第二個(gè)方面,，焦慮癥有氣郁,，我給她開了個(gè)方叫四逆散，兩個(gè)合方,，明顯控制癥狀,，改善了病情，經(jīng)過有效的治療,，病人的精神狀況像正常人一樣,。為了達(dá)到遠(yuǎn)期治療效果,，我讓病人把我剛才說的兩個(gè)方的藥打成粉狀、一次一小包,，一天三小包,，分早中晚三次服，不管發(fā)病不發(fā)病,，一天總是這樣吃,，自己感覺恢復(fù)得像正常人一樣。張仲景在《傷寒論》中第106條說：“太陽病不解,，熱結(jié)膀胱,，其人如狂，血自下,，下者愈,。”為何提出一個(gè)“血”,，告訴我們病的主要矛盾方面是熱與血相結(jié)而為瘀,，病在泌尿系，病人會(huì)出現(xiàn)小便不利,，張仲景在藥后說“當(dāng)微利”,，這個(gè)“微利”應(yīng)該是小便通利，由原來的不利變?yōu)槔?，病變的部位,、瘀的病機(jī)不在膀胱，假如說在大腸,，病變以大便干結(jié)為主,。比如說，我們用桃核承氣湯,，可以治療泌尿系疾病,，可以治療生殖系疾病，能不能治療消化系疾病呢,？腸炎會(huì)不會(huì)出現(xiàn)腹痛,，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)夜間加重，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)舌質(zhì)紫呢,？如果會(huì)，我們就把它辨成瘀熱,，如果是大便干結(jié)用了桃核承氣湯,，病人應(yīng)該是大便通利，這樣我們理解“當(dāng)微利”,，從兩個(gè)角度要搞清楚,，如果病變的部位在膀胱,，當(dāng)然這個(gè)膀胱的概念是比較大的，服藥后會(huì)出現(xiàn)小便通利,，如果病變的部位不在膀胱而在大腸,，服藥之后會(huì)出現(xiàn)大便通利。再一個(gè)方面,，病變的部位即瘀熱的病機(jī)不是在膀胱而是在女子胞中,，有沒有這種可能性？有些女性來月經(jīng)的時(shí)候,，量少夾有血塊,，還疼痛，這樣的疼痛,，一般叫作痛經(jīng),，痛經(jīng)量少，有血塊,，我們把它辨為熱,，服用桃核承氣湯，病人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量多,，下瘀血,，這樣我們就知道張仲景所說的“當(dāng)微利”概念比較多，并不局限在一個(gè)方面,，用方定要因人而異,。桃核承氣湯方藥組成有桃仁、大黃,、芒硝,、桂枝、炙甘草,。要知道方中的用藥,，更要重視用量，還必須搞清楚方中用藥之間的關(guān)系,。桂枝與桃仁是相使關(guān)系,；大黃與芒硝是相須關(guān)系；桃仁與大黃,、芒硝屬于相使關(guān)系,，桃仁協(xié)助大黃、芒硝軟堅(jiān)祛瘀,，大黃,、芒硝協(xié)助桃仁活血化瘀；桃仁與炙甘草屬于相反相使,，相反是補(bǔ)瀉同用,；相使是因?yàn)檠a(bǔ)氣能帥血,，益氣能行氣，氣血互用,。學(xué)習(xí)桃核承氣湯還要重視煎煮與服用,。在通常情況下，用水煎煮25分鐘,，然后加入芒硝,，飯前服用，每天服三次,，就是張仲景所說的“先食,，溫服五合，日三服”,。如果大便干結(jié),，大黃煎煮不是25分鐘而是15分鐘就行；如果大便沒有異常情況,，大黃和其他藥一樣煮25分鐘,。下面我們探討一個(gè)問題，桃核承氣湯能不能治療神經(jīng)性頭痛,？可以,。辨證的要點(diǎn)是瘀熱，要抓住疼痛的部位是固定不移,；第二個(gè)方面要抓住個(gè)熱,。熱，辨證最容易掌握的一個(gè)要點(diǎn)是舌質(zhì),，比如說,，一個(gè)人是神經(jīng)性頭痛，她說痛像針刺一樣,，白天明顯,，夜里明顯，就這一句話我們能不能把它辨為瘀血,？是可以的,。因?yàn)轲鲅奶攸c(diǎn)，疼如針刺,，可以辨為瘀血了,。假如說舌質(zhì)是淡的，是不能用桃核承氣湯的,。用桃核承氣湯的標(biāo)準(zhǔn),，必須是熱，熱的核心癥狀其中一個(gè)就是看舌質(zhì),，看舌質(zhì)是最容易掌握和最能把握病變的本質(zhì)所在,。桃核承氣湯能不能治療肌肉疼痛呢？再舉一個(gè)例子,。我在門診上班,，來了一個(gè)人，她說大腿外側(cè),，即左右大腿各有一塊肌肉大概像核桃那樣,，對(duì)稱性疼痛，像針刺一樣,。從肉眼上看沒有任何問題,，她就是疼痛，痛得像針刺火烤一樣,。根據(jù)這個(gè)情況,，就可以把它辨為瘀熱。自覺發(fā)熱實(shí)際上摸摸不熱,。桃核承氣湯可以治療全身各部問題,，只要抓住“瘀熱”這兩個(gè)字，都可以用,，用了都能取得良好的治療效果,。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