 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足,，心肌急劇的,、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺,，主要位于胸骨后部,，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí),，持續(xù)數(shù)分鐘,，休息或用硝酸酯制劑后消失。初發(fā)勞累性心絞痛,、惡化型心絞痛及自發(fā)性心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”,。
臨床癥狀：心絞痛常表現(xiàn)為突然發(fā)生的胸骨中上部的壓榨痛、緊縮感,、窒息感,、燒灼痛,、重物壓胸感，胸疼逐漸加重,，數(shù)分鐘達(dá)高潮,，并可放射至左肩內(nèi)側(cè)、頸
部,、下頜,、上中腹部或雙肩。伴有冷汗,，以后逐漸減輕,，持續(xù)時(shí)間為幾分鐘，經(jīng)休息或服硝酸甘油可緩解,。不典型者可在胸骨下段,，上腹部或心前壓痛。有的僅有放
射部位的疼痛,。老年人癥狀常不典型,，可僅感胸悶、氣短,、疲倦,。老年糖尿病人甚至僅感胸悶而無胸痛表現(xiàn)。 檢查：1,、心電圖,。2、心臟X線,。3,、放射性核素。4,、冠狀動(dòng)脈造影,。5、血管內(nèi)超聲顯像,。6,、血管鏡。 治療：1,、發(fā)作時(shí)立刻休息,。2、藥物治療,，立即舌下含服硝酸甘油,。3、手術(shù)治療。4,、謹(jǐn)慎安排適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉,。 癥狀體征 1、疼痛部位不典型 典型心絞痛部位常位于胸骨及附近區(qū)域,。老年患者疼痛部位不典型發(fā)生率(35.4%)明顯高于中青年(11%),。疼痛部位可以在牙部與上腹部之間的任何部位，如牙部,、咽喉部,、下頜、下頸椎,、上胸椎,、肩(尤其是左肩)、背部,、上腹部及上肢等部位疼痛,，易誤為其他疾病。 2,、疼痛程度較輕 老年人由于痛覺減退,，其心絞痛程度常比中青年人輕，有時(shí)難以區(qū)別是真正心絞痛還是給其他原因所致的胸痛,。 3,、非疼痛癥狀多
近來心絞痛并不完全表現(xiàn)為痛?；颊邔?duì)心肌缺血的感覺可以是胸痛,，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促,、呼吸困難,、疲倦,、胸悶,、咽喉部緊縮感、左上肢酸脹,、呃
逆,、胃灼熱、出汗等癥狀,。這些非疼痛癥狀在老年患者發(fā)生率明顯高于中青年人,，多與心衰與糖尿病植物神經(jīng)病變有關(guān)。心肌缺血鋪引起左室舒張,、收縮功能減退,，
表現(xiàn)為呼吸困難和疲倦，稱為絞痛等同癥狀，如同心絞痛一樣,，也是提示心肌缺血的征象,，而由缺血所導(dǎo)致的心律失常、昏厥和猝死則不能視為絞痛等同癥狀,。因
此,，診斷心絞痛時(shí)，不能只注意胸部癥狀,，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)一過性非痛癥狀均應(yīng)考慮本病的可能,，并仔細(xì)觀察發(fā)作時(shí)的心電圖和對(duì)硝酸甘油的反應(yīng)。 4,、冠心病病史長,，并存疾病多 老年患者有5年以上冠心病史明顯多于中青年人，同時(shí),，常伴有糖尿病,、慢性阻塞性肺病、高血壓病等慢性疾病,，往往造紙表現(xiàn)不典型和診斷困難,。需與以下疾病鑒別：食道疾病、膽絞痛,、肋軟骨炎,、頸椎骨炎、急性心肌梗死,、急性心包炎,、肺梗塞。 病理生理
發(fā)病機(jī)理：心臟僅占體重的0.5%,，但供給心臟的血液卻占心輸出量的5%心肌耗氧量(為9ml/100g﹒mim)占全身總耗氧量的1%,，故心臟是體內(nèi)
最大的耗氧器官。心肌耗氧量主要取決于心律,、心室壁張力及心肌收縮力,。臨床常以心律×收縮壓的二乘積估計(jì)心肌耗氧量，以出現(xiàn)心絞痛時(shí)的二乘積值作為“心絞
痛閾”,。正常狀態(tài)下心肌從血中攝取氧量已達(dá)最大限度(70%),，而其他組織僅為25%。當(dāng)心肌耗氧怎么時(shí),，難以再從血中攝取更多的氧,，致冷通過擴(kuò)張冠脈增
加血流量(可增加5—7倍)來代償。在心肌耗氧量增加時(shí),，二磷酸腺苷來不及轉(zhuǎn)化為三磷酸苷,，直接釋放高能磷酸跟而降解為腺苷或腺苷樣物質(zhì)，通過其強(qiáng)大的擴(kuò)
冠作用來增加冠脈灌注量，以滿足心肌耗氧的需求,。冠脈之間有豐富的交通支<40μm,，正常時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)，若心肌供血不足,，可于數(shù)周后建立側(cè)支循>50%時(shí),，冠脈血流儲(chǔ)備功能降低，上述調(diào)節(jié)也不能滿足心肌氧需時(shí),，產(chǎn)生心肌缺血,，相繼引起一系列病理生理
變化。(1)生化：鉀丟失,。(2)機(jī)械：先出現(xiàn)左室舒張功能減退,，后表現(xiàn)為收縮功能減退;(3)電生理：現(xiàn)有T波改變后出現(xiàn)ST段改變，由于缺血心肌復(fù)極
時(shí)間與正常心肌有差異,，可產(chǎn)生各種心律失常;(4)臨床：心絞痛等癥狀,。 診斷檢查 診斷要點(diǎn) 1、病史
心絞痛診斷不僅依賴于自覺癥狀,，而且還要有心肌缺血的客觀證據(jù),。多數(shù)心絞痛無特殊特征，臨床容易疏忽體查,。少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)有一過性奔馬律,、心動(dòng)過緩、
肺部羅音,，心尖區(qū)收縮期雜音(乳頭肌缺血所致)及血壓升高等體征,，心絞痛緩解后消失，著不僅有助于診斷,，同時(shí)也說明病情嚴(yán)重和容易發(fā)生意外,，應(yīng)積極治療。
體查有無甲亢,、貧血,、主動(dòng)脈瓣狹窄及肥厚性心肌病等，也有助于心絞痛的病因診斷,。 2,、心電圖
發(fā)作時(shí)的心電圖對(duì)診斷很有幫助(ST段下移為心內(nèi)膜下心肌缺血，ST段抬高提示透壁性心肌缺血)但難以及時(shí)查到,。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是心肌耗氧與冠脈供血兩者關(guān)系
的動(dòng)力學(xué)檢查，對(duì)疑有冠心病和評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐量很有幫助,。老年人因有高齡,、肺心病、高血壓、心肺等重要器官功能不全,，雖不適合做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),，但特別適應(yīng)做多
巴酚丁胺等藥物負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖。 3,、心臟超聲 檢查有室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱,。 4、放射性核素 能現(xiàn)實(shí)心肌缺血的部位和范圍,。 5,、冠脈造影
能顯示冠脈病變部位、嚴(yán)重程度及側(cè)支循環(huán)建立情況,。 治療方案 治療要點(diǎn)： (一),、控制心絞痛發(fā)作，提高運(yùn)作耐量,，改善生活質(zhì)量
1,、發(fā)作期治療：硝酸甘油因擴(kuò)張血管降低前后負(fù)荷使心肌耗氧減少，同時(shí)擴(kuò)張冠脈增加心肌供血,，對(duì)各種類型心絞痛均有顯著療效,。發(fā)作時(shí)立即舌下含服硝酸甘
油
0.5mg，通常在含化后1-2min起效,，維持30-40min,，若5min無效再含0.5mg，仍無效時(shí)應(yīng)考慮冠脈血栓致心絞痛,、AMI或非缺血性胸
痛,。如排除后者應(yīng)收入CCU，硝酸甘油5—10μg/min靜滴,，然后每10—15min增加5—10μg,，直至缺血性癥狀消失。老年病人常出現(xiàn)間壓反射
和胸容量降低,，故首次用藥宜平臥,，以降低由直立性低血壓而導(dǎo)致低灌注的危險(xiǎn)。硝酸甘油口腔噴霧劑無藥物溶化過程,，起效更快,，特別適用于老年人。 2,、間歇期治療 (1)硝酸鹽類：可用二硝酸異山梨醇(10mg,，3/d)或5—單硝酸異山梨醇(40mg，1/d),。 (2)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑因抑制心肌收縮力,，減慢心律,，降壓而降低心肌耗氧量，同時(shí)能促進(jìn)血氧釋放,，改善缺血心肌的代謝,。 (3)鈣拮抗劑：用硫氮唑酮(15—30mg，3/d)或氨氯地平(5mg,，1/d),。鈣拮抗劑能阻止鈣離子進(jìn)入平滑肌而具有顯著的擴(kuò)冠作用，為變異性心絞痛的首選藥物,。由于冠脈經(jīng)性心絞痛多發(fā)生與夜間至清晨,，臨睡前必須用藥。 (4)抗凝,、抗血小板及溶栓：含服硝酸甘油,、鈣抗劑和β受體阻滯劑療效差的不穩(wěn)定性心絞痛必須在上述藥物治療的基礎(chǔ)上，加用抗凝抗血小板藥物,。目的是防止血栓蔓延成為完全閉塞,。 ·抗凝：肝素能有效的控制心絞痛發(fā)作及預(yù)防AMT和猝死。肝素5000
—7500U靜注,，隨后以1000U/h靜滴,，使APTT保持為正常值的1.5—2倍。肝素應(yīng)用常需5—7d,，否則停用肝素后心絞痛易再發(fā),，與阿司匹林合
用能減少其復(fù)發(fā)。低分子肝素具有半衰期長,、搞好地預(yù)測抗凝效應(yīng),，出血少、不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn),，若經(jīng)濟(jì)條件允許用低分子肝素(0.4ml,，2/d，皮下
注射)
替代肝素,。水蛙素是一種凝血酶特異性抑制劑,，發(fā)揮作用不需要輔因子而直接作用于血塊，其抗凝作用較肝素強(qiáng),，目前正處于臨床實(shí)驗(yàn)階段,，僅用于肝素和阿司匹林
無效的頑固性病例。 ·抗血小板：阿司匹林使血小板環(huán)氧化酶乙酸化,，小劑量(50—100mg/d)不影響前列環(huán)素合成而只抑制血栓素A2生成,，起到抗血小板作用。噻氯匹定通過阻斷纖維蛋白與血小板結(jié)合,。而不抑制環(huán)氧化酶,，其抗血小板作用明顯強(qiáng)于阿司匹林,，老年人一般用0.125—
025g,，1/d,。這兩種藥物一般在停用肝素時(shí)選用一種。血小板糖蛋白b/a受體阻滯劑能減少包括阿司匹林和肝素治療無效的缺血性胸痛發(fā)作并能減少
PTCA并發(fā)癥,。出血少,，是一類治療難治性不穩(wěn)定心絞痛頗有前途的藥物其代表性藥物有abciximab和依替非巴肽。 ·溶栓：從血栓
在不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病作用來看,，溶栓治療是有效的,。但大量的臨川觀察未能證實(shí)其療效，故不作為常規(guī)治療措施,?？赡艿脑蚴侨毖獣r(shí)相干冠脈通常而未完全閉
塞，溶栓對(duì)狹窄程度改善很小;新近完全閉塞病變對(duì)溶拴反應(yīng)好,，但檢出率僅為10%—20%;不穩(wěn)定性心絞痛冠脈血栓多為淺表的白色血栓(血小板多,、纖維蛋
白少)，溶栓療效差,，而AMI無為紅色血栓(纖維蛋白多),，溶栓有效。有學(xué)者建議對(duì)常規(guī)治療無效的頑固性不穩(wěn)定性心絞痛患者可試用溶栓治療,。 (二),、限制冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，防止變塊破裂,，預(yù)防AMI和猝死 (1)去除易患因素：有效的控制高血壓,、糖尿病和高膽固醇血癥，戒嚴(yán)和適度的運(yùn)動(dòng)能減慢動(dòng)脈硬化的進(jìn)展,。
(2)藥物療法：3—羥基—3—甲基戊二酸單酯輔酶A(HMG—CoA)還原酶抑制劑不僅有效地降低血漿LDL,，而且能清除斑塊內(nèi)的膽固醇，穩(wěn)定富制質(zhì)
的斑塊,，使之不易破裂,，從而降低不穩(wěn)定性心絞痛、AMI和猝死等急性冠脈綜合癥的發(fā)生,。無論血清膽固醇是否生高,，都是使用此類藥物的適應(yīng)證。阿司匹林,、噻
氯匹定和肝素對(duì)防止冠脈血栓形成起重要作用,，能明顯降低急性冠脈綜合癥的發(fā)生率，只要為禁忌證,，應(yīng)選擇其中的一種藥物長期治療,。 (3)
介入手術(shù)療法：臨床嚴(yán)重表明,，經(jīng)過最大限度地使用硝酸鹽類，β受體阻滯劑,、鈣拮抗劑及抗凝抗血小板藥物治療無效的頑固性心絞痛患者不到10%,，但這類患者
具有高度危險(xiǎn)性，應(yīng)立即進(jìn)行冠脈造影,，以便介入和手術(shù)治療,。左冠脈主干病變、三支病變伴左心功能不全者,，應(yīng)考慮冠脈搭橋術(shù),。
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