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壓力性尿失禁治療經驗分享 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 魏旭靜 【定義】 壓力性尿失禁（SUI）是指在正常狀態(tài)下無遺尿,，只在腹壓突然增加導致的尿液不自主流出。也叫真性壓力性尿失禁,、張力性尿失禁、應力性尿失禁,。 【發(fā)病率】：中國成年女性SUI患病率高達18. 9%,，在 50-59 歲年齡段，SUI 患病率最高,，為 28. 0% ［1］,。 【危害】情感上可造成焦慮、尷尬和沮喪等不良情緒,；由于遺尿,，身上有異味，限制了社交活動,；限制體育活動和體力勞動,，被稱為“社交癌”。
【常見原因】：盆底肌松馳,，膀胱頸和尿道近端過度下移,，尿道內括約肌功能障礙。 （一）多產,、陰道分娩和會陰側切 ［2］ ：是壓力性尿失禁的高危因素,。 （二）盆腔手術 （三）盆底功能障礙：壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關，兩者常伴隨存在,。盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細,、排列紊亂,、結締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關。 （四）盆腔腫物 （五）體重：肥胖人群發(fā)生壓力性尿失禁的幾率顯著增高,，減肥可降低尿失禁的發(fā)生率,。 （六）周期性壓力性尿失禁 （七）年齡 ：隨著年齡的增長出現盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退行性變等,。?些老年常見疾病,，如慢性肺部疾患、糖尿病等,，也可促進尿失禁進展,。 （八）種族和遺傳因素：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關性。
【病理生理機制】 1．膀胱頸及近端尿道下移：正常情況下,，在腹壓增加引起膀胱壓增加的同時,，腹壓可同時傳遞至尿道，增加尿道關閉能力,，以防?止壓力性尿失禁的發(fā)生,。各種原因引起盆底肌肉及結締組織退變、受損而薄弱,，導致膀胱頸及近端尿道下移,、尿道松弛、功能性尿道變短時,，增高的腹壓僅傳至膀胱而較少傳遞至尿道,，以致尿道壓力不能同步升高，從而引起尿失禁,。 2．尿道黏膜的封閉功能減退：正常尿道黏膜皺襞有密封墊作用,，可阻止尿液的滲漏。隨著年齡的增長等因素,，尿道黏膜萎縮變薄,、彈性下降，可導致其封閉功能減退,。 3．尿道固有括約肌功能下降：尿道平滑肌,、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及受損,，導致尿道關閉壓下降,。 4．支配控尿組織結構的神經系統(tǒng)功能障礙：尿道本身的結構、功能,，尿道周圍的支撐組織相關的神經功能障礙均可導致尿道關閉功能不全而發(fā)生尿失禁,。 【診斷】 (一)病史 1)全身情況：一般情況,、智?力,、認知和是否發(fā)熱等,。 2)壓力性尿失禁癥狀：大笑、咳嗽,、噴嚏或行?走等各種程度腹壓增加時尿液是否漏出,；停止加壓動作時尿流是否隨即終止。 3)泌尿系其他癥狀：血尿,、排尿困難,、尿路刺激癥狀或下腹或腰部不不適等。 4)其他病史：既往病史,、月經生育史,、生活習慣、活動能力,、并發(fā)疾病和使用藥物等,。 (二)體格檢查 1)一般狀態(tài)：生命體征、步態(tài)及身體活動能力,、精細程度及對事物的認知能力,。 2)全身體檢：神經系統(tǒng)檢查包括下肢肌力、會陰部感覺,、肛門括約肌張力及病理征等,；腹部檢查注意有無尿潴留體征。 3)?？茩z查：外生殖器有無盆腔臟器膨出及程度,；外陰部有無長期感染所引起的異味、皮疹,；雙合診了解子宮水平,、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查括約肌力及有無直腸膨出,。 (三)其他檢查 1)實驗室檢查：血,、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)和肝,、腎功能等一般實驗室,。 (四)特殊檢查 1)尿流率 2)殘余尿 3)壓力試驗 4)指壓試驗 5)尿動力力學檢查 6)膀胱內壓測定 【程度診斷】 1．臨床癥狀(高度推薦) 輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁,，不需佩戴尿墊,。 中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁,，需要佩戴尿墊?生活,。 重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重地影響患者的生活及社交活動,。 【治療】 （一）非手術治療： 1.生活方式的干預（life style interventions）及膀胱訓練 2.盆底肌肉鍛煉(pdvic floor muscle training,，PFMT) 又稱為凱格爾運動(Kegel excercises) 3.腹式呼吸 4.行為治療讓患者采用“時鐘定時”排尿方法,，每周逐漸延長排尿間隔5-10min，每周進行一次排尿日記隨訪,，行為治療又稱“膀胱訓練”,。需向病人強調調整每天液體攝入量及時間、記錄排尿時間,。 5.陰道重錘訓練陰道內放人重物(20g或40g),，為避免重物脫出而加強盆底肌收縮，以訓練盆底肌,。 6.藥物治療主要作用原理在于增加尿道閉合壓,，提高尿道關閉功能。 7．盆底電刺激治療及生物反饋治療,，盆底康復技術在SUI治療中的地位:對于能夠進行盆底肌肉收縮的患有壓力性尿失禁和混合性尿失禁的婦女,，治療師指導下至少三個月的PFMT（supervised pelvic floor muscle training）是治療的首選方案，而當PFMT治療失敗再選擇手術治療尿失禁,。 （二）手術治療手術治療（如：Burch,、TVT、IVS,、TOT） 【低頻神經肌肉康復原理】 電刺激是通過間歇式電流刺激盆底肌肉群,，以增強其肌肉的強度和功能。電刺激不僅可喚醒本體感受器,，使肌肉得到被動鍛煉,；還可抑制膀胱逼尿肌收縮，促進局部血液循環(huán)等,。由于盆底電刺激提供對于陰部和盆腔神經的反射性刺激,，或對神經肌肉直接刺激，加強肌肉強度從而達到治療目的,。 【病歷分享】 患者,，女，56歲,，咳嗽,、打噴嚏后漏尿2年，加重1個月就診,。孕3產2,，均為順產，新生兒體重3500-4000g,。每天排尿次數8-10次,，夜尿次數0-1次，外出需佩戴隔尿墊,，排尿情況正常,，未接受過任何治療,。查體：已婚外陰，咳嗽后腹壁力的作用點在臍恥間,，陰道容三指，Valsalva陽性,，陰道前壁脫垂II度,，陰道后壁脫垂I度,gh5,pb3,TVL8。手測肌力1級,，維持2秒,。無抬高，不協(xié)調,，無咳嗽反射,。輔助檢查：尿常規(guī)陰性；陰道B超：子宮附件未見異常,；壓力測評：1類肌纖維肌力1級,，疲勞度-2，II類肌纖維肌力2級,，疲勞度-3,，肌電位3uv。 治療：1,、選擇法國的PHENIX 盆底康復便攜式治療儀進行醫(yī)院+家庭的康復治療,。30天一個療程，每天治療1次,。10次治療后患者的尿失禁癥狀明顯改善,。30次治療后患者的尿失禁癥狀消失。治療后復查：壓力測評：1類肌纖維肌力3級,，疲勞度-0,，II類肌纖維肌力4級，疲勞度-1,，肌電位13uv,。繼續(xù)陰道啞鈴、腹式呼吸鞏固治療3月,。 具體方案如下：
2,、腹式呼吸每日一次15分鐘。 腹式呼吸,，也稱放松呼吸,。它是一種通過深且緩慢的呼吸方式來減輕壓力、進行放松的簡單訓練方法,。 焦慮,、壓力大或疼痛的人最常出現淺而快的呼吸,。腹式呼吸就是一種取代這種淺而快的呼吸方式的更放松的呼吸方式。 方法如下：你的正常呼吸 在做腹式呼吸前先感受你的正常呼吸模式,，因為腹式呼吸需要改變你正常呼吸的幅度節(jié)律,。 躺下來，放松你的身體 把你的手放在正確的位置 當你躺下來以后,，把你的右手放在胸部,，把你的左手放在腹部。盡量放松雙手,，感受呼吸時胸部和腹部的運動,。這樣做可以幫助你確認接下來你的腹式呼吸做的正確與否。
吸氣和呼氣 用鼻子吸氣,，用嘴呼氣,。吸氣時，最大限度地向外擴張腹部,，胸部保持不動,；呼氣時，腹部緩緩回落,，胸部保持不動,。細心體會腹部的一起一落。每天做10-15分鐘,。
堅持每天都做,。
3、陰道啞鈴每日20分鐘訓練,，前15分鐘保持直立位,，后5分鐘做5次咳嗽、5次下蹲,、5次蹦跳,。
參考文獻： ［1］中華醫(yī)學會婦產科學分會婦科盆底學組．女性 SUI 診斷和治療指南(試行)［J］．中華婦產科雜志，2011,，46(10):796 -798． ［2］Hunskaar S,，Burgio K，Clark A,，et al． Epidemiology of urinary(UI) and faecal (FI)incontinence and pelvic organ prolapse(POP)．WHO-ICS International consultation on incontinence［M］．3rd ed．Paris:Health Publications Ltd,，2005:255 -312． ［3］BK．Pelvic floor muscle training is effective in treatment of female stress urinary incontinence，but how does it work ［J］International Urogynecology Journal,，2004,，15(2):76 -84． ［4］Bernards AT，Berghmans BC，Slieker-ten H,，et al．Dutch guidelines for physiotherapy in patients with stress urinary incontinence:an update ［J］International Urogynecology Journal,，2014，5(2):171 -179． ［5］N.l．f．H．a．C．Urinary incontinence:the management of urinary inconti-nence in women［EB/OL］.www．nice．org．uk/Guidance/CG171,，2013． |
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