|
夏金超 王子亮
江湖中傳閱的“經(jīng)典“頸內(nèi)動脈長節(jié)段閉塞非急性期再通病例不少,，我們也發(fā)過這樣的帖子,，雖言辭大多謙恭，但因成功的挑戰(zhàn)了理念,、技術(shù)和膽量,，骨子里多少有些許得意，有“炫技”的嫌疑,。近來連做了五例頸內(nèi)動脈閉塞非急性開通,，僥幸成功，獲得滿意的前向血流,，且運(yùn)氣頗佳,，臨床/影像也無嚴(yán)重并發(fā)癥；但這次把這幾個病例推出來絕無“炫”的意思,，而是受困于超長節(jié)段閉塞再通策略和技術(shù)方法以及多支架成形中長期預(yù)后的不確定性,，想客觀的回顧、剖析一下這些病例的治療過程和操作要點,，以總結(jié)經(jīng)驗,。 (1)長節(jié)段閉塞非急性期開通術(shù)中策略的糾結(jié) 術(shù)前應(yīng)最大限度的估測解剖閉塞血管段的長度，MRA,、CTA和DSA遞次更接近真相,，較微導(dǎo)管“抵近”造影有所遜色,，但即使是后者也有真實世界有很大的出入。事實下即使已成功再通,，理論上的血流緩滯段,、潛在腔隙段和解剖閉塞段也很難準(zhǔn)確區(qū)分,，具體閉塞長度也莫衷一是,，不免對支架覆蓋區(qū)段范圍一番糾結(jié)。 更要命的即便是影像上造影劑充盈或微導(dǎo)管能夠順利通過的血管段,，管壁和管腔的情況也很難判斷：血管萎謝變細(xì)可能是功能性的,，也可能是結(jié)構(gòu)性的；理論上講前者高壓血流恢復(fù)后管徑會逐漸增粗,，結(jié)構(gòu)性的往往效果不佳,，只有成形治療才能取得比較理想的即時影像效果。道理雖淺顯,，但在術(shù)中及時準(zhǔn)確判斷幾乎是不可能的,，保守的方案小球囊擴(kuò)張隨訪，但面臨急性閉塞,、遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險,；激進(jìn)的成形治療，無疑會增加手術(shù)的風(fēng)險和費(fèi)用,，策略往往有很大的主觀傾向性,，成不成型又得一番糾結(jié)。 有些區(qū)段造影見可疑充盈缺損,，血栓,？夾層？層流,？左思右想,，反復(fù)研判，到頭來很多情況下還是一拍腦袋做出了決定（大多數(shù)情況下都是在“賭”）,。激進(jìn)的往往選擇支架成形,，保守的知難而退，只有那些智者選擇了恰當(dāng)?shù)摹白兺ā狈桨?，無論做出那個決定都是很糾結(jié),。 (2)頸動脈編織支架和球擴(kuò)支架在長節(jié)段閉塞開通中的應(yīng)用 Wallstent支架作為一款傳統(tǒng)的編織型頸動脈支架，有其優(yōu)點及缺點,。缺點是支架短縮率高,，準(zhǔn)確定位需要預(yù)估和經(jīng)驗；支架柔順性和貼壁性相對較差,，在迂曲血管內(nèi)表現(xiàn)不佳,。但其優(yōu)點也很突出，對于不穩(wěn)地斑塊及血栓固定理想,，不易造成斑塊或血栓脫落,；支架釋放后介入器械再通過容易，便于處理遠(yuǎn)端病變,。頸動脈長節(jié)段閉塞病變往往C1段長節(jié)段受累,，合并大量血栓生成，此時編織型頸動脈支架既可以壓迫血栓使其不易脫落,，又不影響介入器械再次通過,，本中心在頸動脈長節(jié)段閉塞再通術(shù)中頸動脈C1段病變大量使用這種類型支架。 球擴(kuò)支架用于腦動脈閉塞開通成形雖有不少缺點：到位困難,、易發(fā)穿支卒中,；但成形可靠、夾層/血栓壓迫理想,，有時是個可利用的優(yōu)點。長節(jié)段閉塞顱內(nèi)段病變多累及腦動脈近心端,、非穿支富集區(qū)域，而這類操作術(shù)中狹窄,、夾層,、血栓等可疑征象很常見，如何處理讓人很糾結(jié),，早年也嘗試了自膨的顱內(nèi)專用支架,，成形效果不理想,，易發(fā)血栓切割,、內(nèi)陷，有時前向血流維持困難,，而再次腔內(nèi)操作也困難,；為了獲得穩(wěn)定的前向血流，球擴(kuò)支架可疑區(qū)段覆蓋成形技術(shù)上可行,，如顱內(nèi)成形專用的阿波羅支架,，往往即時影像效果滿意，但長期預(yù)后有待隨訪，這種情況頸內(nèi)動脈顱頸交界段多見,。 較小直徑的球囊由遠(yuǎn)及近,、逆向順序擴(kuò)張，球擴(kuò)支架同序成形,，兩支架頭端相銜接部位適度重疊,，必要時借鑒冠脈的經(jīng)驗局部球囊后擴(kuò)整合。長支架和血管迂曲部位支架球囊充盈后外撤有時困難,，盡量避免暴力牽拉,，可通過多次充盈球囊、反復(fù)調(diào)整張力逐步緩慢外撤,。頸內(nèi)動脈巖骨外口以下不建議球擴(kuò)支架成形,，因潛在外壓塌陷可能,。 (3)復(fù)合手術(shù)和單純腔內(nèi)開通 長節(jié)段閉塞血流重建我最早接觸的是“腔內(nèi)再通”,，工作中遇到一些介入技術(shù)困難和策略糾結(jié)，便自覺復(fù)合手術(shù)“萬能”：（1）頸動脈閉塞段直視開通,；（2）中遠(yuǎn)段血栓掏剝,；（3）暴露真腔引入介入器械；（4）血液逆流避免顱內(nèi)栓塞,；（5）甚至避免“過度”的球擴(kuò),、支架成形等介入操作（介入腔內(nèi)操作只是處理一下顱內(nèi)簡單的病變即可）。 翻閱了一些資料并與他人合作嘗試幾例復(fù)合手術(shù)后逐步意識到：（1）開放暴露血管區(qū)段受限,，頸內(nèi)動脈上頸段和顱內(nèi)段病變鞭長莫及,；（2）因血栓陳舊，掏剝效率沒有預(yù)期的高（自然介入操作脫落的概率也就沒那么高了）,；（3）除顱內(nèi)段病變必須介入干預(yù)外,，部分頸段病變（甚至是外科手術(shù)已再通的部分）仍需要行支架成形補(bǔ)救/鞏固治療。回頭看,，有些手術(shù)復(fù)合策略明顯獲益,，但也有些并未簡化手術(shù)操作、降低手術(shù)風(fēng)險,，似乎單純的腔內(nèi)操作也能取得同樣的效果,。 評說那例手術(shù)策略是否得當(dāng)是后知后覺，如何在術(shù)前決斷更有意義,，我們有點不成熟的小體會：如術(shù)前影像評估頸內(nèi)動脈開口存在原發(fā)病變可能,，多備用復(fù)合手術(shù)策略，首先通過介入方法探查閉塞局部,，通過困難就外科暴露,，如深入遠(yuǎn)端造影評判，存在大量血栓也可切開掏剝；如病變原發(fā)巖骨段及以遠(yuǎn),，單純介入盡顯微創(chuàng),，即使近心段血栓逆向遷延，頸動脈支架壓迫成形也能取得比較理想的效果,。 頸內(nèi)動脈閉塞非急性期開通近年來才受到關(guān)注,，經(jīng)驗、資料有限,，而長節(jié)段病變更多為案例報道,，術(shù)策、方法和材料無章可循,；（冠脈和外周血管腔內(nèi)閉塞再通的病例再狹窄/閉塞率較高,，這幾例頸內(nèi)動脈“長節(jié)段”閉塞多支架再通的中長期預(yù)后是個隱憂，我們將跟進(jìn)隨訪）,。本想結(jié)合這幾例“過激”的治療談一點得失,，但琢磨了幾天也沒個頭緒，就只能想到兒寫到那兒,；完了回頭一看,，連自己都不知自己在說什么，亂,！,！！,！,！既然說不出個“一二三”，那就讓我們把這五個病例一塊兒看看： 病例匯報 病例1：左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞 
頭MRI示：左側(cè)大腦分水嶺區(qū)腦梗死,，低灌注可能性大,； 頭CTA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈長階段閉塞，遠(yuǎn)端血管正常,；
頭PWI示：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注延遲,，代償不足,；
第一步：全麻，常規(guī)消毒鋪巾,；右側(cè)股動脈入路,，將6F指引導(dǎo)管置于左側(cè)頸總動脈；
第二步：SL-10微導(dǎo)管配合ASAHI 200微導(dǎo)絲小心通過閉塞節(jié)段,；
第三步：微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi),；
第四步:沿微導(dǎo)管上行ASAHI 300微導(dǎo)絲，并應(yīng)用Sprinter 2mm*15mm球囊于閉塞處5ATM擴(kuò)張,；
第五步：沿指引導(dǎo)管依次上行Apollo 2.5*8mm支架,、Apollo 2.5*8mm支架及Resolute 3.0*24mm支架，準(zhǔn)確定位并釋放,；
術(shù)后正側(cè)位造影,。
手術(shù)順利結(jié)束！,！術(shù)后PWI示左側(cè)大腦灌注明顯改善,，患者術(shù)后5天治愈出院。 病例2：右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞 
頭MRI示：右側(cè)大腦分水嶺區(qū)腦梗死,；
頭CTA示：右側(cè)頸內(nèi)動脈長階段閉塞,，遠(yuǎn)端血管正常；
頭PWI示：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注延遲,，代償不足,；
第一步：全麻，常規(guī)消毒鋪巾,；右側(cè)股動脈入路,，將6F指引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動脈；
第二步：SL-10微導(dǎo)管配合ASAHI 200微導(dǎo)絲小心通過閉塞節(jié)段,，微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi),；
第三步:沿微導(dǎo)管上行ATW 300微導(dǎo)絲，并應(yīng)用Gateway 2.5mm*15mm球囊于閉塞處5ATM擴(kuò)張,；
第四步：沿指引導(dǎo)管上行Wallstent 7*40mm支架系統(tǒng),，準(zhǔn)確定位并將支架置于閉塞血管近端；
第五步：沿指引導(dǎo)管依次上行Apollo 2.5*13mm支架、冠脈 3.0*38mm支架及冠脈 4.0*38mm支架,，準(zhǔn)確定位并釋放,；
術(shù)后側(cè)位造影。
手術(shù)順利結(jié)束,！,！術(shù)后PWI示左側(cè)大腦灌注明顯改善，患者術(shù)后5天治愈出院,。 病例3：右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞
頭MRI示：右側(cè)大腦分水嶺區(qū)腦梗死,，低灌注可能性大,；
頭DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段閉塞，頸外動脈通過眼動脈向閉塞血管遠(yuǎn)端代償,，后循環(huán)通過后交通向前循環(huán)代償供血,；
頭PWI示：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注延遲，代償不足,；
第一步：全麻,，常規(guī)消毒鋪巾；右側(cè)股動脈入路,，將6F指引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動脈,；
第二步：SL-10微導(dǎo)管配合ASAHI 200微導(dǎo)絲小心通過閉塞節(jié)段；
第三步：微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi),；
第四步:沿微導(dǎo)管上行ATW 300微導(dǎo)絲,，并應(yīng)用Gateway 2mm*15mm球囊于閉塞處5ATM擴(kuò)張；
第五步：沿指引導(dǎo)管依次上行Apollo 2.5*8mm支架,、Apollo 2.5*13mm支架及Apollo 2.5*18mm支架,，準(zhǔn)確定位并釋放；
術(shù)后正側(cè)位造影,。
手術(shù)順利結(jié)束,！！術(shù)后PWI示左側(cè)大腦灌注明顯改善,，患者術(shù)后5天治愈出院,。 病例4：右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞
頭MRI示：右側(cè)大腦分水嶺區(qū)腦梗死，低灌注可能性大,；
頭DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞,，頸外動脈通過眼動脈向閉塞血管遠(yuǎn)端代償；
頭PWI示：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注延遲(MTT/TTP),，代償不足(CBF),；
第一步：全麻，常規(guī)消毒鋪巾,；右側(cè)股動脈入路,，將6F指引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動脈；
第二步：SL-10微導(dǎo)管配合Synchro 200微導(dǎo)絲小心通過閉塞節(jié)段,，微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi),；
第三步:沿微導(dǎo)管上行ATW 300微導(dǎo)絲，并應(yīng)用Gateway 2.5*15mm球囊于閉塞處6ATM擴(kuò)張,；
第四步：沿指引導(dǎo)管依次上行Apollo 2.5*8mm,、Apollo 2.5*13mm、Apollo 2.5*13mm及Resolute 4*18支架,，準(zhǔn)確定位并釋放；
第五步：再沿指引導(dǎo)管上行Wallstent 7*40mm支架,，準(zhǔn)確定位并釋放,；
第六步：釋放后造影;
術(shù)后正側(cè)位造影。
手術(shù)順利結(jié)束,！,！術(shù)后PWI示左側(cè)大腦灌注明顯改善，患者術(shù)后4天治愈出院,。 病例4：右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞
頭MRI示：右側(cè)大腦側(cè)腦室旁腦梗死,；
頭頸部CTA及DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動脈C1段閉塞,，頸外動脈通過交通動脈向閉塞血管遠(yuǎn)端代償；
頭PWI示：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)灌注延遲(MTT/TTP),，代償不足(CBF),；
第一步：全麻，常規(guī)消毒鋪巾,；右側(cè)股動脈入路,，將6F指引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動脈；
第二步：SL-10微導(dǎo)管配合Synchro 200微導(dǎo)絲小心通過閉塞節(jié)段,，微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞遠(yuǎn)端正常管腔內(nèi),；
第三步:沿微導(dǎo)管上行ATW 300微導(dǎo)絲，并應(yīng)用SV 4*30mm球囊于閉塞處8ATM擴(kuò)張,；
第四步：沿指引導(dǎo)管上行Wallstent 7*40mm支架,，在閉塞近端準(zhǔn)確定位并釋放；
第四步：再沿指引導(dǎo)管依次Resolute 4*18支架,，準(zhǔn)確定位并釋放,；
第六步：釋放后造影;
術(shù)后正側(cè)位造影。 手術(shù)順利結(jié)束,！,！患者術(shù)后4天治愈出院。 科室簡介：
|
|
|
