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急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療進(jìn)展迅速,，近幾年積累了大量新的流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。今年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)在2015年版指南的基礎(chǔ)上,，對(duì)STEMI的診斷和治療推薦進(jìn)行了全面更新,，指南全文刊登于《中華心血管病雜志》2019年第10期。在新版指南發(fā)布后的第一時(shí)間,，我們對(duì)指南更新的核心內(nèi)容進(jìn)行了梳理,，并特別邀請(qǐng)了新版指南的通訊作者、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張瑞巖教授作解讀點(diǎn)評(píng),。
張瑞巖教授 新版指南根據(jù)2018年第四版心梗全球統(tǒng)一定義,，更新了心梗分型的相關(guān)定義。新定義仍然延續(xù)了以往5型的分類方法,，并結(jié)合近年來(lái)的研究對(duì)診斷細(xì)節(jié)進(jìn)行了更新,。
PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；CABG：冠脈旁路移植術(shù),。 
再灌注治療是STEMI患者治療過(guò)程中至關(guān)重要的一環(huán),，新版指南主要從以下幾個(gè)角度進(jìn)行了梳理和更新。 1. 再灌注策略選擇：強(qiáng)調(diào)治療的時(shí)效性 經(jīng)救護(hù)車收治且入院前已確診為STEMI的患者,，若120分鐘內(nèi)能轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心并完成直接PCI治療,，即首次醫(yī)療接觸（FMC）至導(dǎo)絲通過(guò)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）的時(shí)間小于120分鐘，則應(yīng)首選直接PCI治療（I,，B）,；若120分鐘內(nèi)不能轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心完成再灌注治療，最好于入院前在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療（I,，A）,，院前溶栓后具備條件時(shí)應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具有直接PCI能力的醫(yī)院，根據(jù)溶栓結(jié)果進(jìn)行后續(xù)處理,。2. PCI：明確適應(yīng)證與禁忌證,，更新PCI技術(shù)要點(diǎn) （1）直接PCI適應(yīng)證與禁忌證 
（2）直接PCI的主要技術(shù)要點(diǎn) STEMI患者行直接PCI時(shí)推薦使用新一代藥物洗脫支架（I，A）,；優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路（I,，A），重癥患者也可考慮經(jīng)股動(dòng)脈入路,。 新版指南更新了對(duì)心原性休克患者行完全血運(yùn)重建的建議,。近來(lái)CULPRIT-SHOCK研究顯示，心原性休克患者在IRA血運(yùn)重建時(shí)對(duì)非IRA急性血運(yùn)重建并不能改善患者30天和1年的臨床預(yù)后（IIb,，C）,。 指南新增對(duì)血管內(nèi)影像技術(shù)的推薦。近年來(lái)血管內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為PCI提供了很大便利,，PCI期間應(yīng)考慮應(yīng)用血管內(nèi)影像檢查進(jìn)行操作優(yōu)化（IIa,，B）,。3. 溶栓治療：更新對(duì)院前溶栓的治療推薦 院前溶栓的效果優(yōu)于入院后溶栓。對(duì)STEMI發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者,，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似,；有條件時(shí)可在救護(hù)車上開(kāi)始溶栓治療（IIa，A）,。院前溶栓治療須具備以下全部4個(gè)條件：（1）急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過(guò)12小時(shí),；（2）心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,，在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mⅤ、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）或右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）,；（3）年齡≤75周歲,；（4）不能在120 分鐘內(nèi)完成急診PCI。 對(duì)于發(fā)病時(shí)間<6小時(shí),、預(yù)計(jì)PCI延遲≥60分鐘或FMC至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間≥90分鐘的STEMI患者,，應(yīng)考慮半量阿替普酶后常規(guī)冠脈造影并對(duì)IRA行PCI治療，相比直接PCI可獲得更好的心肌血流灌注（IIa,，B）,。4. 冠脈旁路移植術(shù)（CABG） 對(duì)于IRA明確但解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI且存在大面積受損心肌、嚴(yán)重心力衰竭或心原性休克風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者,，應(yīng)考慮急診CABG,。存在心肌梗死相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的患者需要進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，建議行外科修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)行CABG,。 新版指南將再灌注治療的時(shí)機(jī),、再灌注方式選擇和時(shí)間窗、再灌注治療后評(píng)估等相關(guān)內(nèi)容整合為“再灌注策略選擇”章節(jié),，突出強(qiáng)調(diào)了再灌注治療的時(shí)效性,，以及溶栓治療在無(wú)直接PCI條件下的重要性，從治療策略角度給予臨床醫(yī)生原則性的指導(dǎo),。近年來(lái),，支架技術(shù)和血管內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為STEMI患者的治療提供了更好的幫助，新版指南也在此方面做了更新和推薦,。1. 抗血小板治療：阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是抗栓的基礎(chǔ) 除非存在禁忌證,，如高出血風(fēng)險(xiǎn)，在直接PCI前（或最遲在PCI時(shí)）推薦使用替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量,，90 mg bid）（I,，A）。在替格瑞洛無(wú)法獲得或有禁忌證時(shí),，可選用氯吡格雷（600 mg負(fù)荷劑量,，年齡≥75歲時(shí)負(fù)荷劑量300 mg,；75 mg，QD）（I,，A）,。圍術(shù)期再發(fā)急性缺血事件的患者，應(yīng)將氯吡格雷替換為替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量,，90 mg bid）,。 擇期CABG術(shù)前需停用替格瑞洛至少3天（I，B）,，停用氯吡格雷至少5天（I,，B）。推薦CABG術(shù)后無(wú)出血并發(fā)癥的STEMI患者盡快（術(shù)后6~24小時(shí)）重啟DAPT,，阿司匹林100 mg/d,，替格瑞洛90 mg bid；如替格瑞洛無(wú)法獲得或禁忌,，則選擇氯吡格雷75 mg/d,。2. DAPT時(shí)長(zhǎng)選擇 所有STEMI患者均應(yīng)接受抗栓治療，并根據(jù)再灌注策略選擇抗血小板治療方案（I,，C）,。STEMI患者DAPT持續(xù)時(shí)間取決于患者存在的出血風(fēng)險(xiǎn)（建議采用PRECISE-DAPT評(píng)分）和缺血風(fēng)險(xiǎn)（采用DAPT評(píng)分）。 PRECISE-DAPT評(píng)分<25分且DAPT評(píng)分≥2分,，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持續(xù)12個(gè)月（I,，A），也可考慮延長(zhǎng)至24~30個(gè)月（IIb,，B）,；PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持續(xù)6個(gè)月是可以接受的（IIa,，B）,。服用氯吡格雷期間發(fā)生急性心肌梗死的患者，應(yīng)替換為替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg,，此后90 mg bid）,。3. 抗凝治療 接受PCI治療的STEMI患者，術(shù)中均應(yīng)給予腸外抗凝藥物（I,，A）,。應(yīng)權(quán)衡有效性、缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),，優(yōu)先推薦普通肝素,，也可選用依諾肝素或比伐蘆定。我國(guó)多中心,、大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn),，STEMI患者直接PCI術(shù)后持續(xù)滴注高劑量比伐蘆定無(wú)急性支架內(nèi)血栓事件發(fā)生,。BRIGHT研究提示，女性和經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI的患者,，比伐蘆定較普通肝素降低30天凈不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn),。 出血高風(fēng)險(xiǎn)的STEMI 患者，單獨(dú)使用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（IIa,，B）,。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，對(duì)于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者,，推薦比伐蘆定作為直接PCI期間的抗凝藥物（I,，C）。 抗栓治療領(lǐng)域經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的探索,，阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑的DAPT方案已成為STEMI患者抗栓治療的基石。PLATO研究證實(shí)了在阿司匹林的基礎(chǔ)上,，替格瑞洛相較于氯吡格雷進(jìn)一步降低了ACS患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn),，且兩組間的主要出血沒(méi)有顯著差異。臨床實(shí)際中P2Y12受體抑制劑的升階或降階較為常見(jiàn),，新版指南結(jié)合循證證據(jù)和國(guó)際權(quán)威指南對(duì)P2Y12受體抑制劑的轉(zhuǎn)換提供了指導(dǎo),。新版指南針對(duì)7類較常見(jiàn)的特殊情況患者的臨床評(píng)估、治療方案,、藥物劑量調(diào)整等診療事宜做了明確的指導(dǎo)和推薦,。 1. 未行急診再灌注治療患者：P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛 未行再灌注治療的STEMI患者的藥物治療包括以阿司匹林為基礎(chǔ)的DAPT、抗凝及二級(jí)預(yù)防藥物,。如無(wú)禁忌證,，應(yīng)口服阿司匹林，P2Y12受體抑制劑的選擇應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn),，推薦首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg,，維持劑量90 mg bid），DAPT至少12個(gè)月,。2. 冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死 冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是STEMI治療中值得關(guān)注的特殊類型,，診斷需同時(shí)符合急性心肌梗死和非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。引起1型心肌梗死的MINOCA病因包括斑塊破裂,、斑塊侵蝕,、冠狀動(dòng)脈血栓栓塞、冠狀動(dòng)脈夾層等,，斑塊侵蝕在MINOCA發(fā)病中更為常見(jiàn),。明確MINOCA病因和發(fā)病機(jī)制對(duì)此類患者的治療和預(yù)后判斷至關(guān)重要。急性期血管內(nèi)影像學(xué)檢查有助于病因診斷,。 右心室梗死患者應(yīng)盡早實(shí)行再灌注治療,，維持有效的右心室前負(fù)荷,，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。4. 接受口服抗凝藥治療的患者 接受口服抗凝藥治療的患者發(fā)生STEMI且無(wú)禁忌證時(shí)建議行PCI,，因出血風(fēng)險(xiǎn)高不宜進(jìn)行溶栓治療,。 DAPT聯(lián)合口服抗凝藥可增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)近年來(lái)大型臨床研究和房顫相關(guān)指南更新,，建議結(jié)合患者的出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，調(diào)整三聯(lián)抗栓時(shí)長(zhǎng)，后改為兩聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+P2Y12受體抑制劑）,?？诜鼓庍x用華法林時(shí)，P2Y12受體抑制劑可選用氯吡格雷或替格瑞洛,。此外,，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和口服抗凝藥治療期間，建議常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn),。 老年患者心肌梗死的癥狀往往不典型,，易誤診或延誤治療，抗栓藥物治療的耐受性差,，易出現(xiàn)治療相關(guān)的出血和其他并發(fā)癥,，需提高警惕。 合并腎功能不全患者應(yīng)盡早評(píng)估eGFR,，并根據(jù)腎功能考慮抗栓藥物的類型和劑量,。 合并糖尿病的STEMI患者非典型胸痛發(fā)生率高，易延誤治療,。其冠狀動(dòng)脈病變更彌漫,，死亡和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。再灌注和抗栓治療策略與非糖尿病人群相同,。與氯吡格雷相比,，口服作用更強(qiáng)的P2Y12受體抑制劑（如替格瑞洛）可進(jìn)一步降低糖尿病患者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。新版指南強(qiáng)調(diào)STEMI患者出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素,，進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防和以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療,，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。若無(wú)禁忌證,，所有STEMI患者出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林,、ACEI和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑和ACEI可改善心?；颊呱媛?，建議給予最大耐受劑量長(zhǎng)期治療（I，B）,。 1. 抗栓治療：新增高危心梗后患者延長(zhǎng)DAPT建議 心?；颊咴侔l(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加,，合并高危因素者預(yù)后更差。新版指南新增對(duì)高危心梗后患者延長(zhǎng)DAPT的建議,。在阿司匹林基礎(chǔ)上,，無(wú)禁忌證患者給予替格瑞洛維持劑量90 mg bid，至少治療1年,。替格瑞洛禁忌或無(wú)法獲得時(shí),，給予氯吡格雷，維持劑量75 mg/d,，至少1年,。對(duì)高缺血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，如果可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥,，可考慮延長(zhǎng)替格瑞洛至心肌梗死后3年,，劑量60 mg bid（IIb，B）,。2. 調(diào)脂治療：更新降脂目標(biāo)和強(qiáng)化調(diào)脂治療建議 STEMI患者出院后應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化調(diào)脂治療,，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）治療目標(biāo)值<1.8 mmol/L（I，B）,。對(duì)于既往有心肌梗死史,、缺血性卒中史,、合并癥狀性外周動(dòng)脈疾病的STEMI患者,，或STEMI合并多個(gè)危險(xiǎn)因素（如年齡≥65歲、雜合子家族性高膽固醇血癥,、既往CABG或PCI史,、糖尿病、高血壓,、吸煙及3~4期慢性腎病等）的患者,，可考慮將LDL-C治療目標(biāo)值設(shè)定為1.4 mmol/L。 治療首選他汀類藥物,。若強(qiáng)化他汀治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)或不耐受大劑量他汀類藥物,，可聯(lián)合應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑依折麥布，必要時(shí)加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑,。3. 血糖管理：新增推薦SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈 合并糖尿病的STEMI患者,，若一般狀況較好、糖尿病病史較短,、年齡較輕,，可將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下。SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈在減少主要不良心血管事件的同時(shí)還可降低心血管死亡,、心力衰竭住院及再梗死風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上優(yōu)先聯(lián)合使用（I,，B）。4. 心臟康復(fù)：強(qiáng)調(diào)院內(nèi)起始康復(fù) 新版指南新增了院內(nèi)康復(fù)評(píng)估及治療建議,，強(qiáng)調(diào)院內(nèi)起始康復(fù)流程,。如患者病情允許，應(yīng)在STEMI住院期間盡早開(kāi)始康復(fù)治療,。建議患者住院期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),，客觀評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)日常生活或制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃,。建議病情穩(wěn)定的患者出院后每日進(jìn)行30~60分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快步行走等）,，每周至少5天，并逐漸增加抗阻訓(xùn)練,。體力活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn),，避免誘發(fā)心絞痛或心力衰竭。 高危心梗后患者1年后的疾病負(fù)擔(dān)依然不容忽視,，PEGASUS-TIMI 54研究證實(shí)60 mg替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林延長(zhǎng)DAPT可以進(jìn)一步降低高危心梗后患者的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn),。基于此研究結(jié)果,，新版指南新增了對(duì)高危心梗后患者延長(zhǎng)DAPT的治療推薦,。STEMI患者屬于ASCVD極高危人群，應(yīng)持續(xù)強(qiáng)化調(diào)脂治療,，新版指南依據(jù)現(xiàn)有臨床證據(jù)更新了降脂治療的目標(biāo),，他汀類藥物仍然是調(diào)脂治療的基石。 近年來(lái)新型降糖藥GLP1受體激動(dòng)劑及SGLT-2抑制劑在ASCVD合并2型糖尿病患者中進(jìn)行了多項(xiàng)心血管結(jié)局研究,，并得出良好結(jié)果,。SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈在減少主要不良心血管事件的同時(shí)還可降低心血管死亡、心力衰竭住院及再梗死風(fēng)險(xiǎn),，新版指南也對(duì)這些藥物給出了更新推薦,。 總之，新版指南在2015年版的基礎(chǔ)上提出了不少新理念和新方法,，涵蓋了從疾病診斷,、院內(nèi)治療、院外治療到后期康復(fù)等一系列完整的診療路徑,，更符合STEMI患者臨床救治流程,，為廣大醫(yī)生提供切實(shí)可行的參考。
張瑞巖 博士,，F(xiàn)ACC,，F(xiàn)ESC，F(xiàn)SCAI 主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師 現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科主任,，心導(dǎo)管室主任,，上海市領(lǐng)軍人才。主要研究方向?yàn)楣谛牟『蛣?dòng)脈粥樣硬化防治,。 現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委,，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委，上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)副主任委員,，上海醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng),，《中華心血管病雜志》等多個(gè)學(xué)術(shù)期刊編委。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[J].中華心血管病雜志,2019,47(10):766-783. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.10.003.
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