作者：中國經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)聯(lián)盟

文章來源：中華胃腸外科雜志, 2019,22(8)

近年來，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery,，NOSES）在我國的開展數(shù)量呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，并得到了行業(yè)內(nèi)的普遍認(rèn)可和推崇,。胃癌NOSES是NOSES理論體系的重要組成部分,，也是胃腸外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點話題。

然而,，胃癌NOSES在我國仍處于早期階段,，很多理念性及技術(shù)性的問題尚未達(dá)成共識?；诖?，中國NOSES聯(lián)盟組織全國數(shù)十位胃腸外科領(lǐng)域?qū)＜遥?lián)合婦科和內(nèi)鏡等相關(guān)學(xué)科專家,，共同起草制定了我國首部《胃癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）》（以下簡稱《共識》）,。

本《共識》對胃癌NOSES的理論體系以及臨床實踐多個方面進(jìn)行了全面闡述,，為該技術(shù)在臨床實踐中的規(guī)范開展提供了一定的參考依據(jù)和行業(yè)準(zhǔn)則。

一,、NOSES定義及相關(guān)概念

1．NOSES定義：

使用腹腔鏡,、達(dá)芬奇機(jī)器人、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備平臺完成腹盆腔內(nèi)各種常規(guī)手術(shù)操作（切除與重建）和經(jīng)人體自然腔道（直腸,、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù),。

術(shù)后患者腹壁沒有取標(biāo)本切口，僅存留幾處微小戳卡瘢痕,，表現(xiàn)出極佳的微創(chuàng)效果,。目前，NOSES已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官,，包括結(jié)直腸,、胃、小腸,、肝膽胰脾,、泌尿系統(tǒng)及婦科等多個領(lǐng)域。

2．NOSES相關(guān)概念：

為了規(guī)范相似手術(shù)方式命名,，本《共識》提出了借道NOSES與類-NOSES概念,。

（1）借道NOSES：使用腹腔鏡器械、機(jī)器人,、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作,，借助于腹壁必要切口完成標(biāo)本取出。如直腸癌聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移瘤同期切除,，手術(shù)標(biāo)本經(jīng)上腹肝手術(shù)切口取出,，避免了下腹手術(shù)切口，減小了手術(shù)創(chuàng)傷,。

（2）類-NOSES：使用腹腔鏡器械,、機(jī)器人、經(jīng)肛內(nèi)鏡或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹盆腔內(nèi)手術(shù)操作,，在無法避免腹壁取標(biāo)本的輔助切口時,，可選擇經(jīng)腹壁隱蔽切口或原手術(shù)切口（如闌尾炎切口或剖腹產(chǎn)切口）等腹壁切口取出標(biāo)本。借道NOSES和類-NOSES都具有相似于NOSES理念,，最大程度減少創(chuàng)傷,，表現(xiàn)出疼痛輕、恢復(fù)快,、美容效果好等多個優(yōu)點,，故將兩者也合并于NOSES理論體系。

二、NOSES分類與術(shù)式命名

1．NOSES分類：

根據(jù)取標(biāo)本途徑,，胃NOSES可分為3種,，包括經(jīng)口NOSES、經(jīng)直腸NOSES與經(jīng)陰道NOSES,。從解剖角度講,，經(jīng)口是胃NOSES最直接、最理想的取標(biāo)本途徑,，該途徑不會增加其他器官副損傷,。然而，由于食管的管腔狹長,、管壁彈性差,，因此，該途徑僅適用于標(biāo)本較小的患者,。

經(jīng)陰道取標(biāo)本是目前胃NOSES最常見的取標(biāo)本方式,，該途徑主要適用于標(biāo)本較大、經(jīng)口無法取出的女性患者,。經(jīng)直腸取標(biāo)本目前在臨床中應(yīng)用較少,，該方式主要適用于經(jīng)口無法取標(biāo)本的男性患者。

2．胃癌NOSES術(shù)式命名：

為了使胃癌NOSES命名更加規(guī)范統(tǒng)一,，本《共識》對胃癌NOSES的具體術(shù)式進(jìn)行了系統(tǒng)命名,，這對相關(guān)文獻(xiàn)檢索和學(xué)術(shù)交流具有重要意義。目前,，胃癌NOSES方式共有9種,，每種術(shù)式的全稱主要是依據(jù)手術(shù)切除范圍以及取標(biāo)本途徑進(jìn)行命名。為了與其他器官NOSES進(jìn)行區(qū)別,，本《共識》推薦胃癌NOSES簡稱前加上"gastric cancer"的首字母大寫的縮寫"GC",。見表1。

三,、NOSES適應(yīng)證與禁忌證

與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)比較,，胃癌NOSES的適應(yīng)證要更為嚴(yán)格。首先要符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證要求,；同時,，胃癌NOSES也有其特有適應(yīng)證。根據(jù)不同的取標(biāo)本途徑,，其適應(yīng)證也有所區(qū)別。

1．經(jīng)口NOSES適應(yīng)證：（1）胃壁良,、惡性腫瘤,，內(nèi)鏡下無法完整切除者；（2）病灶最大直徑< 2 cm為宜；（3）T₂或T₃期為宜,。2．經(jīng)直腸NOSES適應(yīng)證：（1）胃良,、惡性腫瘤，經(jīng)口無法取標(biāo)本者,；（2）T₂或T₃期為宜,；（3）標(biāo)本最大徑≤3 cm為宜；（4）體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m²,。3．經(jīng)陰道NOSES適應(yīng)證：（1）胃良,、惡性腫瘤，經(jīng)口無法取標(biāo)本的女性患者,；（2）T₂或T₃期為宜,；（3）標(biāo)本最大徑3~5 cm為宜；（4）體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m²,。4．胃癌NOSES相對禁忌證：   

（1）腫瘤局部病期較晚,、病灶較大；

（2）肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m²）,；

（3）合并急性胃腸道梗阻,、腫瘤穿孔、出血等需要急診手術(shù)者,；

（4）盆腔手術(shù)史者,；

（5）直腸肛門或陰道畸形等。此外,，對于未婚女性,、有生育要求或有婦科疾病的患者，則不宜選用經(jīng)陰道取標(biāo)本,。

四,、NOSES手術(shù)設(shè)備與技術(shù)要求

從設(shè)備與工具角度講，NOSES對設(shè)備平臺的依賴性低,，常規(guī)2D腹腔鏡設(shè)備即可開展胃NOSES,。此外，3D腹腔鏡,、達(dá)芬奇機(jī)器人及加長手術(shù)器械等設(shè)備平臺,，也可完成胃NOSES；但不同設(shè)備平臺具有各自的操作特點和技術(shù)優(yōu)勢,，具體需根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況及醫(yī)生操作習(xí)慣進(jìn)行選擇,。