來源：心外科手術(shù)要點(diǎn)難點(diǎn)及對策

心外科的創(chuàng)立和發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偉大成就之一。長期以來心臟一直被視為外科手術(shù)的“禁區(qū)”,，直到20世紀(jì)30年代外科技術(shù)才被用于治療心臟疾病,，50年代時國內(nèi)心外科尚處于萌芽狀態(tài)。在我國,，心血管疾病仍是國民健康“第一殺手”,，大量的患者需要接受心臟外科治療，但我國每年心臟手術(shù)量僅約20萬例,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人民的需要,。心血管外科領(lǐng)域的人員隊(duì)伍亟待壯大，整體素質(zhì)也有待提高,。近些年來,，科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，心外科治療技術(shù)和理念也日新月異,，診療水平不斷提升,。

微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery,，MIS）深刻影響外科學(xué)的根本理念,，滲透于外科學(xué)的各個專業(yè)?？v觀整個外科學(xué)的發(fā)展史,，其實(shí)就是微創(chuàng)外科的發(fā)展史。微創(chuàng)心臟外科（minimally invasive cardiac surgery,，MICS）就是以盡可能小的外科創(chuàng)傷完成心臟手術(shù),，核心理念就是為不同的患者選擇個體化的治療方案。隨著微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新和改進(jìn),，加上手術(shù)技術(shù)的日益成熟和完善,，近年來微創(chuàng)心臟外科手術(shù)發(fā)展迅猛。

微創(chuàng)心臟外科手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①減輕或免除體外循環(huán)給機(jī)體帶來的創(chuàng)傷,，包括改良的體外循環(huán)技術(shù),，如閉式體外循環(huán)和非體外循環(huán)下心臟不停搏技術(shù),、非體外循環(huán)輔助冠狀動脈旁路移植術(shù)；②縮小甚至避免經(jīng)胸切口,，保持胸廓的穩(wěn)定,，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)傷口愈合,，如各種部分胸骨切口,、胸骨旁小切口、側(cè)胸壁切口及經(jīng)皮腔內(nèi)治療等,；③減少手工操作的創(chuàng)傷而代之以更精確的器械操作,，如機(jī)器人手術(shù)、血管吻合器等,；④多數(shù)患者無須輸血,，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短,，術(shù)后疼痛減輕,；⑤良好的美容與心理效果。

目前,，微創(chuàng)心臟外科主要包括以下幾種術(shù)式：①小切口直視心臟手術(shù),，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)、全胸腔鏡手術(shù),、機(jī)器人輔助心臟手術(shù),；②非體外循環(huán)心臟手術(shù)，閉式體外循環(huán)技術(shù),；③外科介入手術(shù),，先天性心臟病缺損封堵、開窗,、主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù),；④雜交手術(shù)，外科手術(shù)與介入技術(shù)相結(jié)合,，應(yīng)用于冠心病,、主動脈夾層、復(fù)雜先天性心臟病矯治等,。

微創(chuàng)心臟外科的核心技術(shù)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①手術(shù)切口的縮?。虎隗w外循環(huán)的避免及改良,；③ hybrid手術(shù)的應(yīng)用,。

先天性心臟病如繼發(fā)孔型或原發(fā)孔型房間隔缺損、嵴下型室間隔缺損甚至法洛四聯(lián)癥 均有經(jīng)右側(cè)胸壁切口手術(shù)修補(bǔ)的報道，但以繼發(fā)孔型房間隔缺損最為常見,。

01 適應(yīng)證和禁忌證

本術(shù)式適用于不宜經(jīng)股動脈或胸壁小切口封堵的病例,；合并肺靜脈畸形引流或重度肺 動脈高壓為相對禁忌證。

02 手術(shù)要點(diǎn),、難點(diǎn)及對策

（1）手術(shù)切口：經(jīng)右腋前線第 4 肋間乳房下緣切口或經(jīng)第 2 肋間或第 3 肋間部分胸骨下段切口,。

（2）手術(shù)要點(diǎn)：在心臟不停搏或停搏情況下，切開右心房,，置入左心引流,，采用 4-0 或 5-0 滑線連續(xù)縫合上 Dacron 補(bǔ)片修補(bǔ)缺損或直接縫閉?？赏谕瓿扇獍瓿尚问中g(shù),。

（3）難點(diǎn)及對策：需要加頸內(nèi)靜脈-上腔靜脈插管引流，可以先在麻醉時經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入留置套管針,，建立體外循環(huán)時更換為 16 號股動脈插管,，或加右心房-上腔靜脈插管引流，可以在手術(shù)切口直接經(jīng)右心房插入上腔靜脈引流管,。心臟不停搏狀態(tài)下進(jìn)行房間隔缺損修補(bǔ),，可以不用阻斷下腔靜脈，不用灌注停搏液,，無須阻斷主動脈,，手術(shù)過程大大簡化，手術(shù)時間大大縮短,。在心臟不停搏狀態(tài)下切開右心房,，術(shù)野宜充填 CO₂，吸引器勿進(jìn)入左心房,。注意下腔靜脈宜加負(fù)壓引流,，如此可保證術(shù)野清晰，有利于縫合,。

03 術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

（1）傳導(dǎo)阻滯：注意縫合勿損傷房室結(jié),。

（2）殘余分流：注意縫合確實(shí)，特別是房間隔缺損的下緣,。有時血管游離鉗套下腔靜脈 很困難,，尤其是下腔型房間隔缺損患者,，強(qiáng)行游離可能損傷右下肺靜脈,，此時可不需游離下腔靜脈，采用心內(nèi)吸引,，也能準(zhǔn)確完成手術(shù),。如果損傷右下肺靜脈或下腔靜脈，縫合困 難者,，可能需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù),。