這位老人69歲，高血壓許多年,，一直用藥治療,，但并沒有將血壓控制正常。近兩年出現(xiàn)夜尿增多,，一晚上起夜3次,。

檢查曾發(fā)現(xiàn)血肌酐輕度升高，后復查又恢復正常,，查腎臟彩超示雙腎皮質(zhì)回聲增強,，雙腎動脈輕度硬化，見下圖：

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我給他做腎功能顯像檢查，發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率（GFR）42.85ml/min,，而且左腎為26.17ml/min,，右腎為16.69ml/min，見下圖：

患者檢查報告

根據(jù)腎小球濾過率,，專業(yè)上對慢性腎臟?。–KD）進行分期：

他的腎小球濾過率為42.85ml/min，屬于3b期,，通俗的說,，已經(jīng)中度腎衰了,。中度腎衰了血肌酐為什么不高？怎么沒有癥狀,？是什么原因?qū)е滤I衰的發(fā)生？如何治療呢,？

我先從血肌酐說起,。血肌酐是肌肉等蛋白質(zhì)的代謝廢物，通過腎臟排出體外,。專業(yè)上用血肌酐含量來判斷腎功能,，血肌酐升高就意味著腎功能下降。

人體的代謝廢物那么多,，為什么用血肌酐值來判斷腎功能呢,？

人體每天代謝產(chǎn)生的血肌酐量是相對固定的，而其排泄途徑也是單一通過腎臟,。如果腎功能正常的話,，即使飲食不注意，產(chǎn)生的較多,，腎臟也會及時排泄掉,。一般來說，只有腎功能出現(xiàn)問題,，血肌酐才會升高,。

但這位老人卻“不按套路出牌”，腎功能下降了,，血肌酐卻沒有升高,。

其實，這種情況在老年人中很常見,。

老年人食量減少,，代謝減慢，肌肉萎縮,，每天血肌酐產(chǎn)生的量明顯減少,。即使腎功能減退、腎臟排泄肌酐的能力下降了,，血肌酐也不會太高,。

所以，千萬不要認為老年人血肌酐正常,，腎功能也是正常的,。如果老年人血肌酐明顯升高了，說明腎功能已經(jīng)很差了,。

那老年人如何判斷腎功能呢,？

專業(yè)上,，根據(jù)血肌酐值并結合患者的年齡、體重等計算腎小球濾過率,，稱估算腎小球濾過率（eGFR）,。腎小球濾過率是判定腎功能比較準確的指標，無論年輕人還是老人都適用,。當然,，更準確的指標就是我給這位老人做的ECT，也就是腎功能顯像,。

ECT測得的腎小球濾過率是判定腎功能的金標準,。此外，ECT還能測量分腎功能——兩個腎臟功能分開測,。

一般來說,，絕大部分腎臟病導致的腎功能下降，兩個腎臟是一致性下降,，不會一個輕,、一個重。

但這位老人的右腎功能更差,，結合病史及腎臟彩超結果分析,，考慮該老人是高血壓性腎病，雙腎動脈粥樣硬化狹窄,，右腎動脈狹窄更嚴重,。

也就是說，他右腎萎縮,、腎功能下降的原因,，除了長期高血壓之外，更主要的原因是右腎動脈粥樣硬化狹窄,，右腎缺血萎縮,。當然，動脈粥樣硬化的發(fā)生,，高血壓也是主因,。

據(jù)統(tǒng)計，大約80%～85%患者腎動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化引起的,，往往同時伴有冠心病,、腦血管病、下肢動脈狹窄病變,。

有一項研究發(fā)現(xiàn),，在346例冠心病患者中，有28%合并有腎動脈狹窄,。在美國,，由腎動脈硬化狹窄造成的尿毒癥年增長率是最高的,，為12.4%，已超過糖尿病的8.3%,。

但是,，和冠心病、腦血管病等動脈粥樣硬化不一樣的是,，腎動脈狹窄后往往沒有疼痛等癥狀,，患者一般感知不到；或者出現(xiàn)了癥狀也不典型,，常被患者忽略。

比如說,，腎動脈狹窄以后會出現(xiàn)腎血管性高血壓,，血壓非常高，而且難以控制,。但這類患者往往之前就有高血壓,，大部分患者想不到腎臟出現(xiàn)了問題。

還有,，腎臟缺血后,，腎小管功能減退，尿的濃縮能力下降,，主要表現(xiàn)為夜尿增多,。這位老人也出現(xiàn)了夜尿增多，但是被他忽略了,。

腎動脈粥樣硬化狹窄的主要治療措施是嚴格控制血壓和血脂,，狹窄到一定程度也可以放置動脈支架。但據(jù)統(tǒng)計,，放置支架后對腎功能的保護作用和藥物相比并沒有多大的優(yōu)勢,，不過對血壓控制有幫助。如果腎功能下降明顯,，比如說腎臟萎縮小于8cm等,，即使血管再通腎功能也無法恢復，放置支架也就沒有意義了,。

總之,，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，藥物控制血壓和他汀類降脂藥降血脂仍是目前的主要治療措施,。