現(xiàn)在教材里面，醫(yī)學(xué)診斷經(jīng)常說要四診合參，也就是“望聞問切”一起綜合參考,，很多醫(yī)案醫(yī)話經(jīng)常能看到作者苦口婆心地告誡,，一定要望聞問切四種方法一起用，才能完整獲得臨床資料得出明確診斷,，如果缺少其中一兩種就會導(dǎo)致診斷資料殘缺,，難以下定論。而根據(jù)本人觀察和體會,，四診合參的具體實施和理解直接影響醫(yī)生的診斷水平,。

四診合參有幾種認(rèn)識：

  一、四診齊頭并進(jìn)型,，目前最普遍廣為使用的一種,。認(rèn)為在進(jìn)行診斷時分別通過問診、望診,、聞診,、切診（觸診）等四個診斷方面分逐一收集信息，收集完之后再綜合所有信息進(jìn)行歸納,、整理得出一個明確診斷,，如病名、證型等,，這個是目前病例診療記錄的主要方式,。

二、望聞問切是描述病人來看病的一般先后程序,，每個診法作用無高低,。病人看病一進(jìn)門醫(yī)生眼睛看到病人就先望診，接下來病人口訴病情醫(yī)生聽就是聞診,，病人講了再到醫(yī)生再針對性的詢問就是問診,，最后是觸診看之前提到的相關(guān)部位，總之按順序收集再綜合分析就可以了,。

三,、四診中有一種是決定性的，尤其脈診是主要決定性的（很多名家持這種觀點）,，其它是輔助作用,。有些時候要舍證從脈，或者依靠脈象去分辨證候“真假”,。

本來四診之間能互相佐證是最佳的方案,，這點應(yīng)該是共識。為何會有著這樣那樣的認(rèn)識和爭論呢,？為何在共識之下還有不符合“共識”的臨床現(xiàn)象出現(xiàn)呢,？近段時間在微信群里面因為一段醫(yī)案而產(chǎn)生的討論,，出現(xiàn)了對四診合參的典型看法，萌生了我寫這篇文章的想法（如下截圖）,。

討論里面有位朋友認(rèn)為假如一個病人的診斷完整是一,，那么我們所講的“四診合參”那每種診法應(yīng)該各占四分之一才對啊，換句話說,，即使每種診法做到盡善盡美，對完整診斷也就四分之一的貢獻(xiàn),。不得不說這看法是“四診合參”理解中持第一種理解即四診同等重要,、齊頭并進(jìn)的觀點，而呈現(xiàn)出來的結(jié)果估計很多人沒法接受：這感覺不對啊,，是不是其中有什么問題,，感覺進(jìn)入了誤區(qū)，具體又說不上來,。

就四診合參的幾種認(rèn)識,，在本人看來，不得不說第三種理解最接近很多名醫(yī)大家的診療習(xí)慣（可參看本公眾號文章）,，哪怕那些名家寫書的時候也說要四診合參不可偏執(zhí),，但在醫(yī)案的記錄中這些痕跡尤其明顯。醫(yī)案作為醫(yī)家診療過程和思想的重要還原和呈現(xiàn),，非常具有參考價值（典型醫(yī)案詳見文章后面）,。可能有很多人還沒意識到怎么去評判四診的地位和具體使用方法,，在此幾個視角僅供參考：

（1）從完整性來講,，四診資料缺一不可，因為能更好互相佐證和印證分析,。

（2）從主觀能動性來講,，四診中醫(yī)生能把握在自己手中的有望診、切診,、聞診,、因為這三者靠醫(yī)生的個人能力就能完成。問診則需要病人提供,，經(jīng)常會遇到病人描述不準(zhǔn)確,，主次不分，邏輯混亂,，更甚者隱瞞病情,、添油加醋，從這意義來講問診最不靠譜,。

（3）從節(jié)約時間角度看,，很遺憾，現(xiàn)在臨床病案書寫花筆墨最多的問診再次排在最末位。這也不難理解為何名醫(yī)醫(yī)案多數(shù)都把脈診,、望診放在首位,，其余放在末尾供佐證。

（4）從目前難度上看,，聞診最難,、望診次之、切診又次之,，最容易是問診,。人容易有避難趨易的傾向，所以很多醫(yī)生選擇問診為主要手段,。

（5）從最終拍板定論看,，一個醫(yī)生一定會選擇他認(rèn)為最擅長的診法為主要參考定病證，而用其它診法為佐證,。所以四診地位相等也僅存在臆想中?，F(xiàn)實中很難出現(xiàn)這種現(xiàn)象：四個地位、水平一樣的人能一起討論得出比自身水平還高的統(tǒng)一認(rèn)識,，并由其中一個人去下決定,。

（6）從提前預(yù)防和征兆提示的角度看，望診居首,。因為“陽化氣,，陰成形”，氣的運(yùn)行勢頭出現(xiàn)在事物成形之前,?！疤齑瓜蟆⒌爻尚巍保ㄔ斍榭煽矗?，陽性無形的氣多能從氣色晦明變化中覺知,，而具體脈搏跳動和形體變化這些摸得到的證據(jù)往往出現(xiàn)在后面。這也是“望而知之謂之神”的主要原因,，事情沒發(fā)生就能提前預(yù)知,，自然覺得神奇。

附古代名醫(yī)醫(yī)案幾則：

《臨證指南醫(yī)案》：

1,、江（五十）脈弦動,。眩暈痰多。胸痹窒塞,。此清陽少旋,。內(nèi)風(fēng)日沸。當(dāng)春地氣上升,。最慮風(fēng)痱,。（內(nèi)風(fēng)挾痰）

明天麻 白蒺藜 桂枝木 半夏 橘紅茯苓 苡仁 炙草

2,、吳（四五）診脈芤弱。痰多眩暈,。心神過勞,。陽升風(fēng)動。不可過飲助升,。治痰須健中,。熄風(fēng)可緩暈。

九蒸白術(shù) 炒杞子 白蒺藜 茯苓 菊花炭

3,、周 內(nèi)風(fēng)挾痰眩暈,。吐出清水。

半夏 茯苓 廣皮 天麻 鉤藤菊花

4,、張 肝風(fēng)內(nèi)沸。劫爍津液,。頭暈,。喉舌干涸。（肝風(fēng)）

大生地 天冬 麥冬 萸肉 阿膠生白芍