肺系病證首當辨其外感內(nèi)傷,，兩者又有主客交渾的情況,。外邪犯肺以宣通為主，內(nèi)邪傷肺以肅降為順,，互有關聯(lián),。治肺重在治氣，但勿忘治血,。肺病陰傷者多,，進而陰傷氣耗，陽虛者少,，陰傷及陽可見肺陽虛證,。臨證既應辨清寒熱虛實，又要識其兼夾與轉化,。上盛下虛,，肺腎同病者難治。還要重視肺病與他臟的整體關系,。

外感內(nèi)傷可以交渾為病

　　肺受氣于天,，吸清呼濁，內(nèi)為五臟華蓋,。故外感六淫多先傷肺,，內(nèi)傷諸邪亦多干肺,，這是不同于其他諸臟之處。為此,，臨證首當辨其外感,、內(nèi)傷。但進而言之,，兩者又有主客交渾并見的情況,。如虛體感冒有氣血陰陽之別，不同于一般感冒應用辛溫,、辛涼之劑,。氣虛者當補氣以固表；血虛者應養(yǎng)血以助汗,，此即奪血者無汗之意也,；陰虛者滋陰以為汗；陽虛者助陽以透汗,。它如肺癆本在陰虛,，但在陰虛的基礎上可見痰熱（火）、痰濁,。筆者曾見一例支氣管結核患者,，每逢秋季則發(fā)咯血，表明內(nèi)燥與外燥互有關聯(lián),，內(nèi)外相引發(fā)病,。肺炎雖然多屬風溫，但與內(nèi)傷宿疾也有密切關系,。曾見一例李姓患者,，近五年來均有發(fā)病，證見胸痹癥狀,，不同于一般的風溫,，與其素體痰濁偏盛極有關系。于此可知,，外感未必皆實，內(nèi)傷未必皆虛,。概言之,，與稟賦不強、體質差異,、原有宿疾均有密切關系,。臨證必須根據(jù)其主次緩急辨治。特別要厘清證似外感,，實屬內(nèi)傷,，或證似內(nèi)傷,，實為外感的表象，如成人斯蒂爾病,、無名熱,；濕溫“午后身熱，狀若陰虛,，病難速已”的假象（《溫病條辨》）,，以免誤判。

外邪犯肺以宣通為主,，內(nèi)邪傷肺以肅降為順,，兩者互有關聯(lián)

　　在正常情況下，肺氣的宣通與肅降,，升降相因,，是其本能，若肺失宣通或肺失肅降則為病,。但肺氣不宣與肺失清肅兩者又互有影響,。外邪犯肺，邪閉肺氣,，則肺氣不能宣通,，內(nèi)邪傷肺，肺氣不利,，則不能肅降,。故治外當以宣通為主，治內(nèi)應以肅降為順,?！夺t(yī)宗必讀》說：“治表者，藥不宜靜,，靜則留連不解,，變生他病。故忌寒涼收斂,，當予辛甘散邪,。”與“治上焦如羽,，非輕不舉”有異曲同工之妙,。若妄予清降之品反致遏邪，甚則“久咳成勞”,，變生他病,。既往曾見一例久咳患者，前醫(yī)投補肺潤肺之品,，反見咳重聲啞,，乃用三拗湯加味,，宣肺透邪，兩診即愈,。據(jù)此,，可以認為外感咳嗽即使久延，只要沒有明顯的風熱,、燥邪,、肺火、痰熱證候,，俱應以宣散為第一要著,。

　　肺失肅降久延可見邪熱乘肺，肺氣上逆,。外因風熱燥邪上受,，或寒郁化熱；內(nèi)因肺火（實,、虛）,，邪熱壅肺。既可見于外感新病,，也可因內(nèi)傷慢病久延所致,。治療應以清肅為大法，藥用桑皮,、前胡,、枇杷葉、旋覆花,、蘇子等,。病因風熱者清散，風燥者清潤,，肺火盛者清肺降火,，痰熱內(nèi)熾者清肺化痰。切不可妄用辛熱宣散之品,，而致助熱傷津,。如薛立齋論咳嗽說：“有肺伏火邪，腠理不閉,，風邪易乘,，遇感頻發(fā)者，當兼清火,，若數(shù)行解散,，則重亡津液,?！奔聪抵复硕?。

　　肺失宣通與肺失清肅雖然病理表現(xiàn)有別，但又相互為患,。如外感風寒郁肺化熱,，而表寒未解，或因平素肺有蘊熱,，外受風寒,，表現(xiàn)外寒內(nèi)熱（寒包熱）證者，治當宣肅并施,。屬于表寒外束,，肺熱內(nèi)郁，多取麻杏石甘湯,，麻黃與石膏并用,，量其寒熱的主次配伍；屬于肺經(jīng)痰熱素盛,，復加外寒束表者可用定喘湯,，麻黃與黃芩、知母之類合用,。

治氣為主,，同時勿忘治血

　　肺為多氣少血之臟，主一身之氣,，升降互動,，出入有序，故外感內(nèi)傷諸病,，無不先傷肺氣,。此即內(nèi)經(jīng)所說“諸氣膹郁，皆屬于肺”是也,。故治肺重在治氣,，用藥宜辛，但證有虛實,，治非一端,。實者用辛苦溫開泄肺氣，藥如麻黃,、桂枝,、杏仁、紫菀,、生姜,；虛者用辛酸甘法斂補肺氣，藥如人參,、甘草,、白芍,、五味子、烏梅,。具體言之,，肺實當瀉肺泄壅，藥如葶藶子,、桑皮,、萊菔子等，肺虛當溫潤柔養(yǎng),，藥如沙參,、麥冬、玉竹,、百合,、款冬等。

　　另一方面又當注意治氣勿忘治血,。因血隨氣行,，氣滯則血瘀，氣虛則血澀,，氣熱則血溢,，氣寒則血凝。特別是諸多慢性肺病,，多有久病入絡的共性,，絡痹血瘀尤為多見。就外感急性病而言,，如大葉性肺炎,、肺膿腫、支氣管擴張等病引起的咳血咯血,，用涼血止血法難效者,，采用祛瘀止血法，出血能止,。既往曾遇到一例肺結核反復咳血的患者,，用一般常法無效，審其血出紫暗有塊,，并見胸痛,、發(fā)熱等瘀象，用血府逐瘀湯加花蕊石,、失笑散,、三七、醋大黃之類血竟得止。證實了離經(jīng)之血阻滯絡脈,，血行不暢,，即為瘀血，可致出血不止的說理,，是符合臨床實際的，但辨證必須精準,。又如病屬風溫范疇的肺炎,，在恢復期，病灶消散緩慢者,，加祛瘀活血通絡藥,，如桃仁、紅花,、郁金,、三七、旋覆花,、茜草根,，可以加快炎癥的消散和吸收。它如支飲喘咳病久,，邪實正虛,，肺腎俱傷，痰飲阻肺,，肺氣不利,，不能宣布津液，“血不利則為水”,，治理調節(jié)心血的運行,。癥見咳逆倚息不得臥，其形如腫,，心慌動悸,，心下痞堅，面色黧黑,，舌質紫藍,，脈來結代不調，頗類現(xiàn)今所指的慢支,、肺氣腫,、心衰重癥，有水腫,、肝大,、紫紺者。治療可在補肺納腎、溫陽化飲的基礎上,，配合理氣活血化瘀通脈藥,，如桃仁、紅花,、丹參,、澤蘭、蘇木,、馬鞭草,、姜黃、郁金,、沉香及水蛭等祛瘀活血,。

肺病陰傷者多，陽虛者少

　　肺為嬌臟,，其性清虛而喜濡（煦）潤,，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲而為病,。故肺之虛證多以陰傷為主,，如丹溪說：“癆瘵主乎陰虛”。臨床多見在陰傷的基礎上,，進而氣虛,，表現(xiàn)陰傷氣耗之證，且應注意因病而異,，區(qū)別陰傷與氣虛的主次,，及其動態(tài)變化，把握其兼夾,。陰傷者每兼痰熱,、郁火；氣虛者多夾痰濕,、濁瘀,，當兼顧并治。鑒于肺之陰傷氣耗證多在久病的基礎上形成,，還當結合原發(fā)疾病治療,。用藥宜輕柔濡潤，不宜辛香燥熱,，亦忌厚味滋填,。藥如沙參、麥冬,、玉竹,、百合,、鱉甲、知母,、太子參,、西洋參等。至于肺陽虛證,，多在久病遷延,，陰傷及陽的基礎上轉化成為肺痿虛寒證，表現(xiàn)為肺氣虛冷,，咳吐濁唾涎沫,，治當溫肺益氣，辛甘助陽,，用甘草干姜湯之類。這類病變涉及現(xiàn)今肺纖維化,、肺硬變,、肺不張等。臨床雖較少見,，但不可忽視,。

注意寒熱虛實之間的兼夾與轉化

　　臨證辨清寒熱虛實，識其不同病性,，是治病求本的依據(jù),。肺實多為感受外邪，痰瘀氣壅,，治當祛邪利氣,、化痰消瘀，寒者溫宣,，熱者清肅,。肺虛多屬陰傷氣耗，治當滋陰補氣,。臨證必須注意隨著疾病的發(fā)生發(fā)展演變,，每見寒熱錯雜，虛實相兼的情況,。如客寒包熱,，肺有伏熱，寒邪束表,，又當解表清里,，宣肺化痰。藥用麻黃,、細辛,、干姜配合石膏,、黃芩；若肺氣虛弱,，痰濁壅盛,，久病絡瘀并見者，酌配人參,、黃芪,、葶藶子、蘇子,、白芥子,、桃仁、紅花,、廣郁金等,。

上盛下虛，肺腎同病者難治

　　“肺為氣之主,，腎為氣之根,。”因肺氣根源于腎,，腎能助肺納氣,，故有“肺主出氣，腎主納氣”之說,。喘咳病因痰邪壅肺,，肺氣上逆者，屬于肺實之證,；肺氣虛弱或腎虛不能攝納肺氣,，以致肺不主氣，腎不納氣者,，屬于肺和腎的虛證,。在肺有實有虛，但以實證為多見,，其虛者則常關系到腎,，所以對喘證的概念是“在肺為實，在腎為虛”,。

　　若臨證見到肺實和腎虛并見的夾雜證候,，稱為“上盛下虛”。多見于痰飲,、喘哮,、慢支、肺氣腫,、肺心,、心衰因感染而誘發(fā)的病例,。由于病多反復久延，肺腎兩虛,，肺氣虛則氣不化津而為痰,，腎氣虛則水泛成痰，或因脾腎陽氣俱虛而致痰飲（寒痰,、痰濁）上逆蘊肺,；甚則表現(xiàn)腎陽虛于下，痰熱阻于上,，或腎陰虛于下,，痰濁壅于上的情況，不但上實與下虛并見,，而且寒與熱也是錯綜為患,。由于正虛極易復感外邪，引起急性發(fā)作或加重,，以致盛者愈盛,，虛者愈虛，發(fā)生喘脫危候,。

　　所謂“上盛”是指痰邪壅阻肺氣的一類證候,，如喘咳氣逆,，痰多,，喉中痰鳴有聲，胸悶不能平臥,。在具體表現(xiàn)上還有痰飲（痰濁）和痰熱的不同,，或伴有外感形證。所謂“下虛”主要是指腎不納氣的一類證候,，如氣喘動則為甚,，短氣不足以息，呼多吸少,，吸氣不利,，面浮足腫。甚則出現(xiàn)心腎陽氣虛衰的重證,，全身水腫,，腹大，面唇青紫,，頭汗,，足冷，煩躁不安,，或神昧不爽,，脈沉細數(shù),，模糊不清，或見結代,。但亦有表現(xiàn)陰氣衰竭,，癥見咳嗆氣促，面部潮紅,，心煩內(nèi)熱,，汗出粘身，口干舌紅少津,，脈細數(shù)者,。

　　對于“上盛下虛”證的治療要點有三：（1）疏泄其上，補益其下,。一方面疏邪利肺,，泄降痰濁。寒飲伏肺者溫化,，痰熱蘊肺者清化,，痰氣壅結者瀉肺逐痰，降氣開結,。另一方面補腎納氣,。陽虛者溫養(yǎng)，陰虛者滋養(yǎng),。（2）要衡量上盛與下虛的主次輕重,，寒熱的錯綜互見，正確區(qū)別標本緩急,，適當處理,，酌情兼顧。（3）對危脫重證表現(xiàn)心肺陽氣衰于上,，腎陽竭于下,，孤陽浮越者，當回陽救逆,，如陰陽俱竭者,，應救陰回陽。

　　治療“上盛”祛痰利氣的常用藥物有：蘇子,、款冬花,、紫菀、白前,、旋覆花,、法半夏、橘紅等,；痰濁壅實者配白芥子,、萊菔子,、葶藶子；寒飲偏盛者配干姜,、細辛,、桂枝；痰熱蘊肺者酌配桑白皮,、海蛤粉,、黃芩、知母,、瓜蔞霜,、天花粉、射干,、雪羹湯（荸薺,、海蜇）之類；氣逆于上者酌用紫石英,、磁石,、代赭石、沉香以鎮(zhèn)納之,。治療“下虛”補納腎氣的常用藥物有：山萸肉,、熟地、胡桃肉,、紫河車,、五味子、冬蟲夏草,、訶子,；肺腎氣虛者合人參,、黨參,、黃芪；腎陽虛甚酌配制附子,、肉桂,、補骨脂、鐘乳石,、鹿角（膠）,、蛤蚧；陰虛明顯者酌配生地,、麥冬,、天冬、玉竹,、沙參,、龜板膠,、當歸等。

　　在處方的選用方面,，腎陽虛而痰邪壅肺者,，可仿蘇子降氣湯，據(jù)證酌配溫化或瀉肺逐痰藥,，并可另吞姜半夏,、紫河車、沉香粉劑,；肺腎陰虛而痰壅于上者可仿金水六君煎,，痰盛者可參入祛痰利氣類藥，痰熱者伍以清化藥,。屬于下虛為主的則當補腎納氣,，參以祛痰利氣類藥物，腎陽虛者用右歸丸（飲）,、金匱腎氣丸,；水泛成腫者取濟生腎氣丸；腎陰虛者用左歸丸（飲）,、麥味地黃丸,。喘促嚴重者予人參胡桃湯、參蛤散,，配合重鎮(zhèn)納氣類藥,。見亡陽喘脫者，用參附龍牡湯,，另吞黑錫丹,；如陰氣衰竭者予生脈散，陰陽俱竭者當同時兼顧,。

重視肺與他臟的整體關系

　　肺氣貫百脈而通它臟,，病則互為影響。肺脾同病,，脾虛氣弱,，土不生金，治當培土生金,，藥如參苓白術散,；其實者脾濕生痰，上干于肺,，治當燥濕化痰,，如平胃二陳湯。肺腎同病，陰虛當保肺滋腎,，用百合固金湯,，夾痰熱者佐以清化；氣虛應補腎納氣用右歸丸,，夾痰飲者佐以溫化,。肝肺同病，木火刑金,，當清肺瀉肝,，用加減瀉白散；金不制木者,，應清金制木,，滋肺平肝，用沙參麥冬湯,。肺心同病,，治節(jié)無權，心肺陽虛當溫陽益氣,，用補肺湯,、參附湯；若見氣滯血瘀,，則應佐以活血通脈,；如肺熱傳心，則當清心開竅,，用清營湯,、安宮牛黃丸。（周仲瑛）