心臟重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本病理生理過程,，并且與預(yù)后密切相關(guān)，而抑制甚至逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)可能從根本上阻斷心衰的進展,、改善心衰結(jié)局,。因此，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》明確指出：逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)是心衰治療的目標之一,。

2019 ESC發(fā)布的兩項重磅研究PROVE-HF研究和EVALUATE-HF研究均證實了沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),，再次力證其心衰治療的一線地位。對此,，在2019年第三十屆長城國際心臟病學(xué)會議上,，《醫(yī)學(xué)界》特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授共同探討了“調(diào)控心臟重構(gòu)，防治心力衰竭”這一主題,。

01

心臟重構(gòu)：心衰的共同通路

心臟重構(gòu)是指心臟在各種因素影響下發(fā)生幾何形狀和心肌結(jié)構(gòu)的改變,，是許多嚴重心血管疾病進展為心衰的最后共同通路。研究顯示,，心臟重構(gòu)包括結(jié)構(gòu)重構(gòu),、電重構(gòu)及能量重構(gòu)，其中結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)起主導(dǎo)作用,。

所謂的結(jié)構(gòu)重構(gòu),，是指心臟幾何形態(tài)的改變，而電重構(gòu)是指適應(yīng)性電功能的改變,。從字面上看,，心衰的結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)似乎是兩個互相獨立的病理生理學(xué)過程，但是實際上兩者存在密切的內(nèi)在聯(lián)系,，正如房顫的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)與心房電重構(gòu)之間的惡性循環(huán),，心衰的結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu)也是相互影響、并行發(fā)展,，共同構(gòu)成心衰發(fā)生及發(fā)展的病理基礎(chǔ),。

02

心臟重構(gòu)：影響預(yù)后的重要因素

心臟重構(gòu),，尤其是結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)，不僅貫穿了心衰發(fā)生發(fā)展的始終,，而且也是決定心功能及其預(yù)后的重要因素,。

結(jié)構(gòu)重構(gòu)相對直觀，相關(guān)研究也比較深入,。

• 首先,，從發(fā)病機制上講，結(jié)構(gòu)重構(gòu)可引起心室舒張順應(yīng)性降低和收縮功能障礙,，導(dǎo)致心室泵血功能低下,，促使神經(jīng)-體液系統(tǒng)的過度激活，而神經(jīng)-體液系統(tǒng)的失平衡也可反過來加重心室重構(gòu),，最終使心衰不斷進展,，導(dǎo)致失代償性心衰。

  
  

• 其次,，大量臨床研究也支持這一觀點,，早在1987年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心梗溶栓患者的左室射血分數(shù)是預(yù)測預(yù)后的有效指標,，而近年的VALIANT研究也發(fā)現(xiàn),，左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）及收縮末期容積（LVESV）均是心衰患者死亡或心衰再入院的獨立危險因素,。

圖1：VALIANT研究結(jié)果提示心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)與預(yù)后相關(guān)

與結(jié)構(gòu)重構(gòu)相比,，電重構(gòu)就比較隱匿、容易被大家所忽略,，但是現(xiàn)已證實在結(jié)構(gòu)重構(gòu)發(fā)生的同時,，甚至在其發(fā)生前，心肌電重構(gòu)就已存在,。而電重構(gòu)是心律失常發(fā)生的基質(zhì),，可引發(fā)惡性心律失常或加重原有心律失常,。研究顯示心衰患者87%可出現(xiàn)頻發(fā)或成對室早,，45%可伴有非持續(xù)性室速，而近50%終末期心衰患者的猝死推測與室速或室顫相關(guān),。

03

沙庫巴曲纈沙坦鈉片：

全面逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),，超越經(jīng)典

鑒于心臟重構(gòu)對心衰預(yù)后的影響,，心臟重構(gòu)已經(jīng)成為心衰治療的重要靶點并且心臟是否逆重構(gòu)已經(jīng)成為心衰治療評價的重要替代終點。大量研究發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦鈉片能有效逆轉(zhuǎn)心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu),，效果甚至優(yōu)于經(jīng)典的ACEI/ARB,。

• 2019 ESC上最新公布的PROVE-HF研究結(jié)果顯示：與基線相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療能顯著改善LVEDVi,、LVESVi,、LAVi、E/e’及LVEF等心臟重構(gòu)參數(shù),，而LVEDVi改善程度越明顯的患者心衰再入院率及死亡率越低,。

  
  

• 今年JAHA上的一項Meta也證實了沙庫巴曲纈沙坦鈉片可改善心臟重構(gòu)。該Meta分析納入了20項研究,，共計10175例受試者,，隨訪至少3個月。結(jié)果顯示,，與ACEI/ARB相比,，沙庫巴曲纈沙坦鈉片仍然能顯著改善LVESV（P=0.04）及 LVEDV（P<0.0001）,。

  
  

• 2019 ESC上發(fā)布的另一項EVALUATE-HF研究則發(fā)現(xiàn),，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片早期即可改善患者的LVEDVi,、LVESVi,、LAVi和二尖瓣E/e’比率等參數(shù)，再次證實了沙庫巴曲纈沙坦鈉片對逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的早期療效獲益,。

圖2：EVALUATE-HF研究證實沙庫巴曲纈沙坦鈉片對逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的早期療效獲益

值得注意的是,，沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心臟電重構(gòu)也有一定的作用,。有研究發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦鈉片有減少室性心律失常事件發(fā)生的作用。

• 2018年在《Heart Rhythm》上發(fā)表的一項研究,，納入120 例植入ICD（44% 為ICD+CRT）的心衰患者,，隨訪前9 個月使用ARB 或ACEI、β受體阻滯劑,、MRA 治療,，隨后ARB 或ACEI更換為沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，結(jié)果顯示,，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可以顯著減少NSVT發(fā)作頻率,、ICD放電次數(shù)。

圖3：沙庫巴曲纈沙坦鈉片改善心臟電重構(gòu)

沙庫巴曲纈沙坦鈉片顯著逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)源于其卓越的作用機制,。既往認為RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)的過度激活是心臟重構(gòu)的病理基礎(chǔ)，但是近年來發(fā)現(xiàn)利鈉肽系統(tǒng)在心臟重構(gòu)中也起著不可忽視的作用,，比如臨床研究表明,，利鈉肽除了能控制血壓和血容量之外，還能發(fā)揮強大的抗心肌肥大和抗心肌纖維化作用,。而沙庫巴曲纈沙坦鈉片獨特的雙重調(diào)節(jié)機制,，能夠更全面地干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，進一步恢復(fù)神經(jīng)體液平衡,、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),。

總 結(jié)

心臟重構(gòu)，尤其是結(jié)構(gòu)重構(gòu)與電重構(gòu),，貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的始終,，與心衰預(yù)后密切相關(guān)，已成為心衰干預(yù)的重要治療靶點,。沙庫巴曲纈沙坦鈉片獨特的雙重調(diào)節(jié)機制,，抑制RAAS的同時調(diào)節(jié)利鈉肽系統(tǒng)，因而能夠有效逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu),，從根本上阻斷心衰的發(fā)生發(fā)展,，降低心衰患者再入院及死亡風(fēng)險。目前,，沙庫巴曲纈沙坦鈉片已成為了多個權(quán)威指南及共識均推薦的優(yōu)選心衰治療藥物,。

專家簡介

馬長生教授

主任醫(yī)師,、教授、博士生導(dǎo)師,、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任?，F(xiàn)任國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任，組織全國上百家單位聯(lián)合開展心血管臨床研究,；同時任北京市心血管疾病防治辦公室主任,、首都醫(yī)科大學(xué)心血管病學(xué)系主任。兼任中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會名譽會長,，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會候任主任委員,，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會介入醫(yī)學(xué)工程分會候任主任委員，國家衛(wèi)生計生委能力建設(shè)和繼續(xù)教育心血管病學(xué)專家委員會主任委員,、心血管著名期刊Circulation副主編（2016-2020）,，JCE、Europace、JICE,、Circulation AE,、CMJ等國內(nèi)外30余種學(xué)術(shù)期刊編委，為國際動態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會理事和北京市科委心血管領(lǐng)域“領(lǐng)銜專家”（2011-2015,，2016-2020）,。

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