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2019 年 8 月 8 日上午 9 點,，天氣不是特別炎熱，68 歲的朱先生吃了一頓豐盛的早餐后決定出門散個步,，消消食。一個半小時之后,，我在急診看到了被救護車送進來的他,。患者老年男性，主訴「突發(fā)暈厥 1 小時」,。既往糖尿病,、高血壓、冠心病,、腔隙性腦梗塞,、痛風(fēng)病史。長期用藥僅胰島素,。患者 1 小時前于飯后散步時突發(fā)暈厥,，意識喪失約 5 分鐘，伴嘔吐,，嘔吐物為胃內(nèi)容物,，后自行轉(zhuǎn)醒，醒后休息 20 分鐘后起立時再次暈厥,，家屬急撥 120,約 5 分鐘后患者再次蘇醒,。查體：HR 89bpm, BP 139/86mmHg, RR 18次/分，T 36.7℃,，患者神志清楚,，體格檢查沒有特殊陽性發(fā)現(xiàn)。此時作為一名臨床一線醫(yī)生,，我的腦海里反復(fù)搜索著暈厥的鑒別診斷：心源性缺血？腦血管供血不足,？低血糖,？又或者是自主神經(jīng)失調(diào)？血糖 21.0mmol/l,，酮體及血氣正常,；肝腎功能電解質(zhì)均無明顯異常；心電圖、心肌酶譜沒有異常,，冠脈 CTA 提示冠狀動脈粥樣硬化,，局部中-重度狹窄；頭顱 MRI 及 MRA 提示多處腔梗伴顱內(nèi)血管斑塊形成,。到這里,，似乎元兇已經(jīng)找到，心腦血管條件這么差,，任何一個都能造成他的暈厥,，若不進行處理治療，還會繼續(xù)發(fā)生,。但是患者反復(fù)跟我們訴說：他近幾年來每天 9~10 點都會不舒服,，必須躺下休息否則就會暈倒，其他時間都沒這個現(xiàn)象,。我不禁納悶了：多么奇怪的病,，準(zhǔn)時準(zhǔn)點的來找他。我甚至在想,，這是男性更年期綜合征吧,，哪有什么病準(zhǔn)時 9~10 點發(fā)作的。但是大查房的主任卻沒有放過這個細(xì)節(jié),，追問了病史,。患者生活不規(guī)律,，常于 8 點多起床,，起床后進食大量碳水化合物，跳過午餐,，至下午進食晚餐,，血糖長期控制較差，高血壓病史 30 余年,，近幾年來因頻發(fā)低血壓停用所有降壓藥物,，發(fā)作不適時監(jiān)測血壓常低于 100/60 mmHg。此時重新觀察他入院 1 周來的血壓我們可以看到如圖所示的奇怪現(xiàn)象,。餐后低血壓定義為餐后 2h 內(nèi)收縮壓下降幅度 ≥20mmHg,或餐前 100mmHg 以上，餐后下降至 90mmHg 以下,。其發(fā)病機制是由于飲食刺激導(dǎo)致腸肽釋放,，腸道血管擴張，循環(huán)血量減少,，尤其是合并高血壓及糖尿病的老年人,。而在臨床中常常被忽略,。1. 膳食：少食多餐,，餐前飲用一杯低溫水,，減少每頓飲食碳水化合物；3. 藥物：伴有 2 型糖尿病患者可選擇 α-葡萄糖糖苷酶抑制劑：抑制小腸中 α-葡萄糖苷酶減少舒張腸肽的釋放,；我們于 8 月 14 日給患者早餐加服一顆阿卡波糖，每天 15:00 加用一片 CCB,，繼續(xù)監(jiān)測血壓,，患者自訴早晨癥狀明顯改善。從圖表中我們可以清晰的看到,，加用阿卡波糖后,，9~10 點的血壓（圖中淺色部分）下降幅度明顯減輕，且每日下午加用降壓藥物后,，全天血壓波動幅度較前減小。俗話說「飯后走一走,，活到九十九」,，也有說「要活九十九，飯后不要走」,。其實這兩句話都有一定的道理,，只不過針對的人群不同。尤其是對于這種存在高危因素的老年人,，還是建議先進性系統(tǒng)性的全身檢查,，之后再根據(jù)自身情況制定合適的生活方式。
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