中醫(yī)中藥秘方網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2018-02-01

真武湯是《傷寒論》中治療陽虛水泛的名方， 一 見于太陽病發(fā)汗后,， “汗出不解， 其人仍發(fā)熱,， 心下 悸,， 頭眩， 身瞤動(dòng),， 振振欲擗地” ,， 一見于少陰病， “腹 痛,， 小便不利,， 四肢沉重疼痛， 自下利” [1] ,。 《方劑 學(xué)》認(rèn)為其病機(jī)為脾腎陽虛,， 水濕泛溢 [2] ， 陽虛為本,， 水停為標(biāo),。 方中僅5味藥： 茯苓三兩， 芍藥三兩,， 白術(shù) 二兩,， 生姜三兩， 炮附子一枚,。 溫陽利水方中為何要 配伍陰柔酸斂之芍藥,， 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一， 可謂眾說 紛紜， 莫衷一是,。 筆者以為只有深刻認(rèn)識(shí)真武湯證之 病機(jī),， 才能從根本上解釋配伍芍藥的意義， 才能更 好的運(yùn)用于臨床,。

人與天地相參,， 人之肝心脾肺腎， 應(yīng)乎天地之 木火土金水,， 用五行生克制化來解釋真武湯,， 取象 比類， 庶幾可從病機(jī)上解釋芍藥的意義,。 筆者認(rèn)為 真武湯證乃水寒土濕木郁,， 病位涉及肝脾腎， 真武 湯三陰同治,， 既暖少陰腎水,， 健太陰脾土， 又調(diào)養(yǎng) 厥陰肝木,。 歷來注家多從脾腎談起,， 忽略了肝木在 整個(gè)病機(jī)中的作用， 也就無法深刻理解配伍芍藥的 意義,。

木生于水而長于土,， 水土溫和， 則肝木條暢,， 疏 泄得宜,， 象如春日拂柳。 肝木秉腎水中之溫氣上升,， 脾土賴腎水溫暖蒸化而健,， 水暖土和木達(dá)， 故疏泄 正常,， 水液自尋正化,。 若水寒土濕， 則肝木陷而不升,， 肝木以條達(dá)上升為性,， 不遂己意， 故郁怒生風(fēng),， 風(fēng)木 狂肆,， 疏泄失常， 象如冬日枯木,。 黃元御解真武湯云： “苓術(shù)瀉水而燥土,， 生姜止嘔而降濁,， 附子溫癸水之 寒， 芍藥清乙木之風(fēng)也” [3] ,。 其在 《長沙藥解》中有進(jìn) 一步論述： “陽根于水,， 升于肝脾， 而化丁火,， 水寒土 濕,， 脾陽郁陷， 下遏肝木升達(dá)之路,， 則郁勃而克脾土,， 腹痛里急之病， 于是生焉,。 厥陰以風(fēng)木之氣,， 生意不遂， 積郁怒發(fā),， 而生風(fēng)燥,， 是以厥陰之病， 必有風(fēng)邪,。 風(fēng)性疏泄,， 以風(fēng)木抑遏， 而行疏泄之令,， 若消若淋,， 若泄若痢， 若崩若漏,， 若帶若遺， 始因郁而欲泄,， 究 欲泄而終郁,， 其或塞或通， 均之風(fēng)燥則一也,。 芍藥酸 寒入肝,， 專清風(fēng)燥而斂疏泄， 故善治厥陰木郁風(fēng)動(dòng)之 病” [3] ,。 筆者認(rèn)為,， 這才是真武湯中配伍芍藥的旨意 所在。

恢復(fù)肝木之疏泄功能以利小便

《神農(nóng)本草經(jīng)》言芍藥能 “利小便” ,， 《名醫(yī)別 錄》亦謂其“去水氣,，利膀胱” ， 后世注家多崇其 說,。 筆者認(rèn)為芍藥不能直接利小便,， 而是通過恢復(fù) 肝木之疏泄功能來利小便,。 真武湯中， 真正可以直 接利小便的是茯苓,， 加減法中亦言： 若小便利者,， 去 茯苓。若芍藥可以直接利小便,， 何不徑去芍藥,？ 水 液代謝離不開脾之健運(yùn)、 腎之蒸化,、肺之通調(diào),、肝 之疏泄， 肝體陰而用陽,， 肝陰滋濡,、 肝陽不虛， 肝木 方可條達(dá)舒暢以行疏泄之令,。 五苓散利小便,， 茯苓、 豬苓,、 澤瀉,、 白術(shù)是直接作用， 還須桂枝升達(dá)肝木,， 以復(fù)疏泄之力,； 豬苓湯利小便， 肝木下郁為熱而陰 分已傷,， 故以阿膠滋肝,， 肝陰復(fù)， 則疏泄行,。 張錫純 在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·芍藥解》中的案例值得玩味,， “一婦人年三十許， 因陰虛小便不利,， 積成水腫甚 劇,， 大便亦旬日不通， 一老醫(yī)投以八正散不效” ,， 后 “用生白芍六兩,， 煎湯兩大碗， 再用生阿膠二兩融 化其中,， 俾病人盡量飲之……盡劑而二便皆通,， 腫 亦頓消” 。 又言其子蔭潮治一水腫證,， “二便皆不通 利,， 心中滿悶,， 時(shí)或煩躁。 知其陰虛,， 積有內(nèi)熱,， 又兼 氣分不舒也。 投以生白芍二兩,， 橘紅,、 柴胡各三錢， 一劑二便皆通” [4] ,。 以上兩例皆為陰虛疏泄不遂,， 第 一例中投以八正散不效， 大劑白芍,、 阿膠補(bǔ)肝體,、 助肝用， 疏泄復(fù)舊而二便皆通,。 《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī) 學(xué)》亦記載 “曾見一醫(yī)治水腫,， 重用茯苓、 澤瀉等除 濕之藥,， 下咽一刻,， 胸痛汗出而亡” [5] 。 八正散與茯 苓,、 澤瀉乃利小便之正藥,， 為何不效？ 可見不能單 純以 《神農(nóng)本草經(jīng)》 “利小便” 三字而解芍藥,， 必須 理解芍藥何以利小便,。 真武湯證乃水寒土濕木郁， 木郁不遂,， 怒而生風(fēng),， 風(fēng)木枯燥， 疏泄失常,， 芍藥正 可清肝木之風(fēng)， 以復(fù)疏泄之常,， 且防白術(shù),、 附子橫燥 傷陰。

柔肝息風(fēng)以舒筋,、止疼

太陽病過汗以致 “心下悸,， 頭眩， 身瞤動(dòng),， 振振欲 擗地” ,， 汗多亡陽,， 遂入少陰之臟， 水寒土濕,， 木郁風(fēng) 動(dòng),， 肝木主筋， 風(fēng)動(dòng)則筋急,， 樹欲靜而風(fēng)不止,， 故現(xiàn) 筋脈振惕之象。 《腹證奇覽》 真武湯證下有 “腹?jié)M而 軟,， 按之悸而拘緊” [6] 之語,， 亦資佐證。 芍藥柔肝息 風(fēng),， 故可解瞤動(dòng),、 緩攣急。

真武湯證有四肢沉重疼痛,， 因脾主四肢,， 寒水 侮土， 木郁不升,， 又來克土,， 故現(xiàn)四肢沉重， 此乃脾 虛不運(yùn),、 水濕泛溢之象,。 疼痛一癥， 應(yīng)與附子湯互參 （二方僅差一味藥,， 真武湯偏于溫陽利水,， 故用辛散 之生姜； 附子湯偏于補(bǔ)陽補(bǔ)虛,， 故用甘溫之人參,。 附 子湯中亦有芍藥與茯苓、 白術(shù),、 附子的配伍,， 故可互 參） 。 附子湯證見身體痛,， 骨節(jié)痛,， 彭子益認(rèn)為既現(xiàn) 骨節(jié)疼痛， 說明風(fēng)木已動(dòng),， 病位已涉及肝木 [5] ,。 《名醫(yī) 類案·傷寒·李謹(jǐn)案》云： “諸痛皆屬肝木” [7] ， 張錫 純亦言肝病善作疼,。 可見治療上應(yīng)顧及厥陰肝木,。 疼 痛一癥,， 水寒土濕、 陰寒凝滯為本,； 肝木郁而不舒,、 風(fēng)動(dòng)狂肆、 攻沖作痛為標(biāo),， 真武湯與附子湯二方標(biāo)本 同治,， 既用附子溫陽散寒止痛， 又用芍藥柔肝息風(fēng)止 痛,， 故效宏力彰,。

芍藥不但止肢體之疼痛， 且尤善止腹痛,， 《傷寒 論》 中條文多有體現(xiàn),。 張山雷曰： “肝秉剛強(qiáng)之性， 非 借陰液以涵濡之,， 則暴戾恣睢一發(fā)而不可制,。 當(dāng)其沖 者， 厥惟脾胃先蒙其害” [8] ,。 真武湯證中,， 土虛木郁， 茯苓,、 白術(shù)健脾土,， 芍藥舒肝郁， 脾土不虛,， 木不來 犯,， 故腹痛自止， 此時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到芍藥須伍茯苓,、 白術(shù) 方可止腹痛,， 芍藥性味酸寒， 《傷寒論· 太陰篇》 言： “太陰為病,， 脈弱,， 其人續(xù)自便利， 設(shè)當(dāng)行大黃芍藥 者,， 宜減之,， 以其人胃氣弱， 易動(dòng)故也” [1] ,。

與附子相配，防止傷陰

如前文所言,， 真武湯證之小便不利,、疼痛,、 筋 攣， 皆提示病位涉及厥陰,， 肝體受損,。 肝木狂肆， 其 象如冬日枯木,， 自然界中冬日樹木恰易燃燒引發(fā)森林 火災(zāi),， 附子溫補(bǔ)腎陽， 易動(dòng)風(fēng)木之氣 [5] ,， 傷寒大家李 翰卿也指出： “芍藥護(hù)陰以防辛熱之劫液,， 或影響肝 臟也” [9] 。 芍藥配附子,， 火土復(fù)而木氣安,， 補(bǔ)陽不忘護(hù) 陰， 于疼痛一癥又可標(biāo)本同治,， 一石二鳥,， 張仲景制 方真乃法度嚴(yán)謹(jǐn)。

歷代醫(yī)家注解真武湯時(shí)雖亦言芍藥可制約附子 辛烈之性,， 顧護(hù)真陰,， 但多認(rèn)為芍藥乃佐制藥。 筆者 以為此皆隨文敷衍,， 并不能深入理解芍藥的作用,。 既 恐附子辛烈， 何不少用,？ 既言顧護(hù)真陰,， 何不用干地 黃、 阿膠之屬,？ 既言附子芍藥共用可陰中求陽,， 為何 干姜附子湯、 四逆湯,、 術(shù)附湯不用芍藥,？ 不能明確芍藥的作用， 何以靈活運(yùn)用于臨床,？ 究其原因,， 是未能 深刻理解真武湯證的病機(jī)， 真武湯證是三陰同病,， 五臟并調(diào),， 附子暖少陰心腎， 茯苓、 白術(shù)健太陰脾土,， 芍藥調(diào)養(yǎng)厥陰肝木,， 生姜宣肺通調(diào)水道， 每味藥都有 存在的意義,， 芍藥的作用,， 無論是利小便、 止疼痛,、 緩筋急,， 還是顧護(hù)真陰， 都是調(diào)養(yǎng)厥陰肝木的結(jié)果,。 且據(jù)柯雪帆考證,， 東漢一兩折合15.625g， 中等大小的 附子實(shí)際稱量每枚重10-20g,， 平均15g [10] ,， 則芍藥三 兩約為45g， 是附子量的3倍,， 如此看來,， 怎可以區(qū)區(qū) 佐制藥來委任芍藥。

綜上,， 真武湯證乃肝脾腎三陰同病,， 芍藥酸斂入 肝， 意在調(diào)養(yǎng)厥陰肝木,， 恢復(fù)肝木條達(dá)疏泄之功能,， 從而達(dá)到利小便、 緩筋急,、 止痛,、 護(hù)陰的目的。 且芍 藥的功效,， 還應(yīng)放在全方的配伍上來看,， 如此可知張 仲景立法之妙、 規(guī)矩方圓,。

來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：王東升 趙鳴芳