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編者按：老年2型糖尿病患者是一個特殊的糖尿病患者群，常具有多種合并癥,，治療面臨更多挑戰(zhàn)?，F(xiàn)實(shí)中初級保健實(shí)踐對于老年這一特殊群體，到底是否有必要進(jìn)行強(qiáng)化治療,？在上述群體中,，de-intensification的狀況如何？其對患者結(jié)局到底有何影響,？老年2型糖尿病患者的管理到底應(yīng)堅持怎樣的原則,？如何確保2型糖尿病管理的高質(zhì)量？9月17日,，EASD年會特設(shè)專題研討會進(jìn)行了深度解析,。本刊特邀請到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)分泌和心血管病中心主任、中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌首席專家李光偉教授對這一內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評,。 De-intensification在2型糖尿病患者降糖治療中的存在Bertine Hart 教授專門開展研究評估了2型糖尿病患者的De-intensification狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，56.3%的患者存在de-intensification,。從醫(yī)務(wù)工作者的角度來說，與糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)相比,，更重要的是要堅持以患者為中心,，雖然de-intensification是一個耗時的過程，卻有存在的價值和意義,。從患者的角度來說,，大多數(shù)患者采用現(xiàn)有糖尿病治療后并無不良反應(yīng)，故可能對治療比較滿意,?？偟膩碚f，對于老年糖尿病患者,，我們需要預(yù)防過度治療,，努力堅持做到以患者為中心的管理，在醫(yī)患雙方達(dá)成一致意見的基礎(chǔ)上力爭實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo),。De-intensification對老年2型糖尿病患者結(jié)局的影響來自英國萊斯特大學(xué)的Sam Seidu教授強(qiáng)調(diào),，與年輕患者相比,，老年2型糖尿病患者死亡風(fēng)險更高。但是,，目前強(qiáng)化血糖控制在死亡率尤其是老年患者死亡率方面具有獲益的證據(jù)有限（圖1）,。此外，有研究提示,，老年2型糖尿病患者尤其是伴有慢性腎臟疾病或老年癡呆癥者還常常存在磺脲類藥物或胰島素過度治療問題,。眾所周知，對于老年2型糖尿病患者,，我們需進(jìn)行個體化的管理,。因此，我們有必要確定“對于老年2型糖尿病患者而言,，我們是否有必要實(shí)施de-intensification策略”,。為此，Seidu教授等人對10項相關(guān)研究共計26 558例老年2型糖尿病患者進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，de-intensification主要包括完全退出、停藥,、藥物減量,、換藥等情況；研究中de-intensification的發(fā)生率為13.4%~75%不等,。大部分研究中,，de-intensification未使糖化血紅蛋白水平惡化、未導(dǎo)致低血糖或跌倒發(fā)生,、未增加住院,，未增加不良事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險。上述結(jié)果提示,，對于老年2型糖尿病患者而言,，de-intensification的獲益可能大于風(fēng)險。不過,，鑒于糖尿病患者存在極大的異質(zhì)性,，未來有必要進(jìn)一步開展更多務(wù)實(shí)研究確定de-intensification策略是否適合各種特定群體并能為其帶來獲益。
圖1 血糖控制的死亡率獲益證據(jù)有限 隨年齡增長糖尿病患者的血糖控制,、血管事件及死亡率西班牙的Domingo Orozco教授指出,，約有40%的糖尿病患者年齡≥70歲。但是,，目前少有研究對該人群的心血管危險因素做前瞻性分析,，尤其是評估糖化血紅蛋白與血管事件的相關(guān)性。近期有美國研究表明，與年輕人群相比,，老年糖尿病患者往往治療會更積極,。血糖管理指南推薦老年患者應(yīng)設(shè)立個體化的目標(biāo)，如ADA2018年指南推薦合并多種慢性疾病,、認(rèn)知障礙的患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)更為寬松些,。即便如此，有調(diào)查顯示,，也僅有四分之一的2型糖尿病患者能夠?qū)崿F(xiàn)良好的血糖控制,。Orozco教授對5016例老年糖尿病患者進(jìn)行了中位4.1年的前瞻性隨訪研究，以期為老年糖尿病患者的管理提供更多指導(dǎo)依據(jù),。隨訪期間,，共計發(fā)生主要不良心血管事件807例。分析顯示,，隨著基線糖化血紅蛋白水平的增加,，老年糖尿病患者心血管事件的累計發(fā)生率會逐漸增加；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),，男性,、心力衰竭、年齡,、血肌酐,、糖化血紅蛋白水平及外周動脈疾病均可增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險（圖2）。上述結(jié)果提示,，糖化血紅蛋白在老年糖尿病患者心血管事件預(yù)防中具有重要地位,。
圖2. 老年2型糖尿病患者心血管事件的危險因素 西班牙武康大學(xué)的Ana Cebrian 教授指出，目前僅有1/4的歐洲2型糖尿病患者實(shí)現(xiàn)了良好的血糖控制,；而血糖控制不佳會增加死亡率,，并帶來極大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是,，現(xiàn)有臨床決策支持系統(tǒng)并不能實(shí)現(xiàn)良好的2型糖尿病管理,。因此,，我們有必要利用APP助力糖尿病決策管理,。Cebrian 教授等人創(chuàng)建了以循證為基礎(chǔ)的APP以便于初級保健醫(yī)師為控制不佳的2型糖尿病患者更方便地開具藥物處方，并改善其藥物治療的滿意度,。該APP有望為現(xiàn)實(shí)初級保健實(shí)踐中老年糖尿病患者的管理提供極大助力,。希臘的Phillippe Domeyer 教授強(qiáng)調(diào)，2型糖尿病嚴(yán)重危害公眾健康,，甚至?xí){到生命,。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，與2型糖尿病相關(guān)的過早死亡、心血管疾病及死亡數(shù)量均不容忽視,。從初級保健的視角來看,，要想確保2型糖尿病的管理質(zhì)量需要完善的現(xiàn)代衛(wèi)生系統(tǒng)的支持、專業(yè)指南的指導(dǎo),、初級保健醫(yī)生對于指南的較高依從性,，當(dāng)然也離不開質(zhì)量評估系統(tǒng)來促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。希臘創(chuàng)建的RedGDPS系統(tǒng)以及基于該系統(tǒng)的質(zhì)量評估（圖3）有助于提高初級保健實(shí)踐中的2型糖尿病管理能力及效力,。
圖3. 質(zhì)量評估系統(tǒng)簡介 老年健康是全世界各國的共同關(guān)注,。人口老齡化推動甚至加速了醫(yī)學(xué)界對老年疾病治療的思考。大多數(shù)老年人機(jī)體各器官的功能是否能被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療得像年輕人那么好,？老年人血液中各項生化指標(biāo)是否需要和年輕人一樣“正?！保楷F(xiàn)行的各種達(dá)標(biāo)治療是給老年人幫了忙還是添了亂,？這些都正在成為人們討論的話題,。老年高血糖和高血壓的治療首當(dāng)其沖。本期報道關(guān)于“去強(qiáng)化”（De-intensification）的討論,，對全社會應(yīng)該如何對待老年健康,、老年人如何對待自己所患有的疾病十分有益。我個人認(rèn)為“去強(qiáng)化”是老年糖尿病治療,，也是其他老年病治療亟待解決的問題,，它也許是所有老年疾病個體化治療的核心。
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