小標(biāo)題目錄: 1.什么是衰弱? 2.篩查衰弱的目的是什么,? 3.衰弱時肌肉發(fā)生哪些功能損害,? 4.引起肌少癥的原因有哪些,? 5.衰弱時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生哪些功能損害,? 6.衰弱時內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生哪些功能損害? 7.衰弱時免疫系統(tǒng)發(fā)生哪些功能損害,? 8.除肌肉-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)外還有哪些因素會促進衰弱的功能損害,? 9.衰弱的臨床表現(xiàn)有哪些? 10.如何對衰弱進行分期,? 11.用于評估衰弱的標(biāo)準(zhǔn)有哪些,? 12.如何對衰弱進行分類,? 13.如何預(yù)防衰弱的發(fā)生,? 14.如何對衰弱進行干預(yù),? 衰弱是指機體脆弱性或易損性增加和維持自體穩(wěn)態(tài)能力降低的一種臨床狀態(tài)。衰弱與老化相關(guān),,源于機體在分子水平,、細胞水平和臟器水平的功能衰退,多因素參與這個過程,。衰弱的生理基礎(chǔ)是肌少癥和骨骼肌-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)的自調(diào)節(jié)和平衡能力減低。當(dāng)機體系統(tǒng)功能失調(diào),,無力對抗應(yīng)激源,“生理型”就可能變成“臨床表型”,。①早發(fā)現(xiàn)早干預(yù),可以逆轉(zhuǎn)或延緩患者進入失能狀態(tài),;②維護患者安全,,實施針對高齡衰弱患者的護理方案,這是預(yù)防不良結(jié)局非常有效的方法,;③為個體化制定診療決策以及是否進入安養(yǎng)項目(臨終關(guān)懷)提供依據(jù),。隨著增齡,骨骼肌質(zhì)量逐年下降,,當(dāng)肌肉質(zhì)量減少到年輕人的2.O個標(biāo)準(zhǔn)差,,并伴有肌肉力量和(或)軀體功能下降時,稱為肌少癥,。病理改變主要以Ⅱ型肌纖維減少為顯著,。正常情況下,肌肉的自穩(wěn)態(tài)是通過新的肌細胞形成和分解來維持的,,這個平衡受到神經(jīng),、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的調(diào)控,,也受到營養(yǎng)狀態(tài)和運動量的影響。肌少癥導(dǎo)致步態(tài)異常、平衡障礙和失能,。一部分肥胖者的肌肉質(zhì)量也是減少的,新墨西哥州老化研究顯示,,肥胖-衰弱癥的死亡和失能風(fēng)險均增加,。肌少癥是衰弱的核心改變和發(fā)病原因。(1)生命早期:受精卵形成后最初1000天的發(fā)育環(huán)境起到?jīng)Q定性作用,,出生時體重可以預(yù)測70歲時的握力。(2)遺傳因素:有報道稱血管緊張素抑制劑有延緩肌少癥發(fā)生的作用,。(3)肌肉內(nèi)脂肪沉積:增齡發(fā)生脂肪重新分布(皮下脂肪減少,、肌肉內(nèi)脂肪增加)。脂肪細胞和浸潤的巨噬細胞產(chǎn)生白細胞介素-6(IL-6),、IL-1,、腫瘤壞死因子(TNF-a)等炎癥細胞因子,瘦素,、脂聯(lián)素等脂肪細胞因子,,使得肌肉中炎癥水平增高。脂肪浸潤也與線粒體損害相關(guān),。肌肉內(nèi)脂肪引起肌力下降和胰島素抵抗,。(4)合成代謝因子:如生長激素、胰島素樣生長因子-1,、睪酮,、表雄酮、皮質(zhì)醇的水平降低,。(5)營養(yǎng)素攝人不足:蛋白質(zhì)和熱量攝人不足,;微量元素水平低,如維生素D,、總胡蘿卜素,、B-胡蘿卜素,、葉黃素/玉米黃素等。(8)慢?。禾悄虿』颊咧醒芫o張素Ⅱ增加,;動脈硬化影響肌肉修復(fù);神經(jīng)變性病影響運動,。5.衰弱時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生哪些功能損害,?大腦結(jié)構(gòu)和功能隨著增齡發(fā)生變化,海馬的錐體神經(jīng)元的突觸功能,、蛋白轉(zhuǎn)運和線粒體功能受損是認知功能下降和癡呆的重要病因,;海馬還可感知升高的糖皮質(zhì)醇濃度,并對下丘腦發(fā)揮反饋作用,,是應(yīng)激反應(yīng)的重要環(huán)節(jié),。大腦的小膠質(zhì)細胞老化后出現(xiàn)過度反應(yīng),容易發(fā)生譫妄和認知功能下降,。認知功能下降速度與衰弱正相關(guān),。支配Ⅱ型肌纖維細胞的運動神經(jīng)元退化、缺失,,神經(jīng)-肌肉接頭軸突脫髓鞘,,運動神經(jīng)元的放電頻率減少,致使所支配的肌纖維發(fā)生去神經(jīng)性萎縮,,并被相鄰的支配I型肌纖維的運動神經(jīng)元接管,。因此,衰老的過程也是一個運動單位重塑的過程,。6.衰弱時內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生哪些功能損害,?大腦通過下丘腦-垂體軸與內(nèi)分泌系統(tǒng)相聯(lián)系。受到老化和疾病的影響,,循環(huán)中激素水平減低,。(1)垂體分泌的生長激素減少,引起肝臟和其他器官的胰島素樣生長因子(IGF)產(chǎn)生減少,。ICF能促進多種細胞(尤其是神經(jīng)元和骨骼肌)的合成代謝,。(2)雌二醇和睪酮減少,,反饋性使得黃體生成素和促卵泡激素的釋放增加。(3)腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的性激素前體物質(zhì)脫氫表雄酮減少,,而皮質(zhì)醇釋放增多,。這些變化被認為是軀體衰弱發(fā)病的重要因素,。促腎上腺皮質(zhì)激素具有營養(yǎng)運動神經(jīng)元的作用。7.衰弱時免疫系統(tǒng)發(fā)生哪些功能損害,?免疫系統(tǒng)中B細胞抗體產(chǎn)生遲鈍,,中性粒細胞、巨噬細胞及自然殺傷細胞的吞噬活性降低,。衰老的免疫功能尚可應(yīng)對平時生活,,卻不能對應(yīng)激做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng),表現(xiàn)為異常的炎癥反應(yīng),,包括對炎性刺激的過度反應(yīng),,以及在炎癥刺激清除后炎癥反應(yīng)仍持續(xù)較長時間。細胞因子IL-6,、CRP,、TNF-a和細胞趨化因子等均并與衰弱獨立相關(guān)。炎癥與骨骼肌和脂肪的分解代謝相關(guān),,引起衰弱的特征表現(xiàn)(厭食,、肌少癥和消瘦)。8.除肌肉-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)外還有哪些因素會促進衰弱的功能損害,?(1)營養(yǎng)不良與衰弱的發(fā)生密切相關(guān),,研究表明衰弱與能量攝人少于21kcal/(kg·d)和蛋白質(zhì)攝入不足明顯相關(guān)。維生素和微量元素缺乏如維生素E,、維生素B12,、維生素D缺乏的發(fā)生率較高。(2)慢病通過炎癥和(或)對心肺功能的影響誘發(fā)衰弱,,如糖尿病,、貧血、動脈硬化,、心力衰竭,、慢性阻塞性肺疾病、艾滋病,、慢性巨細胞病毒感染,、結(jié)核病等。(3)精神心理因素與軀體功能相互影響,,起到關(guān)鍵性的驅(qū)動作用,。如抑郁或社會隔離,既可以是衰弱的臨床表現(xiàn),,也可以是衰弱的原因,;癡呆必定導(dǎo)致整體功能下降,也稱癡呆-衰弱癥,。(4)社會環(huán)境,、經(jīng)濟條件,、社交與宗教活動參與情況、鄰里和朋友關(guān)系等,,均與衰弱互為因果關(guān)系,、互相影響。(1)臨床癥狀:虛弱,、疲憊、活動量減少,、厭食,、進食減少、體重下降,。(2)體征:肌少癥,、骨量減少、步速減慢,、平衡差,、失用性肌萎縮、營養(yǎng)不良,。(3)對各系統(tǒng)的影響:在應(yīng)激或急性病后,、醫(yī)療干預(yù)后,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,,如跌倒,、尿潴留、糞嵌塞等,。最終發(fā)展為“3D”,,即失能(disability)、生活依賴(dependency)和死亡(death),。(4)衰弱的不良結(jié)局:骨折,、急性病、住院,、進入長期照料機構(gòu),、失能、死亡,。(5)其他:抑郁,、癡呆既是衰弱的結(jié)局,也是促其發(fā)生的因素,;社會支持影響到功能狀態(tài),,均被納入預(yù)測不良結(jié)局的衰弱多維度評估中。(6)輔助檢查:血循環(huán)中C反應(yīng)蛋白升高,IL-6,,IL-1β、TNF-α等炎性細胞因子水平升高,,與自身免疫病無關(guān)的自身抗體水平升高,。基于維持自穩(wěn)態(tài)的儲備功能情況,,依據(jù)Fried定義將衰弱分為衰弱前期和衰弱期,;也有分為衰弱前期、衰弱期和衰弱并發(fā)癥期,。(1)衰弱前期:機體生理功能儲備下降,,沒有衰弱的臨床表現(xiàn)或由其引起的不良后果,但在面對應(yīng)激時易損性增高,。這個階段也稱亞臨床期衰弱,,是臨床上識別和干預(yù)的重點,通過治療可能會完全康復(fù),。(2)衰弱期:生理功能儲備殘存,,但不能應(yīng)對急性損傷或應(yīng)激,其后不能康復(fù),,出現(xiàn)衰弱的多種臨床表現(xiàn),,導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率、適應(yīng)能力和活動能力下降,。肌少癥是衰弱的初期表現(xiàn),,也是臨床上識別和干預(yù)的重點。(3)衰弱并發(fā)癥期:衰弱引起的不良后果反映在各個系統(tǒng),,在某些系統(tǒng)表現(xiàn)更為突出,。由于多個系統(tǒng)功能脆弱,自穩(wěn)態(tài)破壞,,不能對抗應(yīng)激源,,在這個階段,疾病更難以控制,,更容易發(fā)生并發(fā)癥和醫(yī)院獲得性問題(如輸液或尿管等使患者制動,,可能引起譫妄、跌倒,、壓瘡,、深靜脈血栓形成及肺栓塞、營養(yǎng)不足,、交叉感染及多重用藥等),,使失能率和死亡率增加,延長住院日,增加入住護理院的概率,。11.用于評估衰弱的標(biāo)準(zhǔn)有哪些,?一類是以軀體衰弱為核心綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn);另一類是以Rockwood的多維健康變量來評估患者的狀態(tài),。這是兩種評估體系,,可依據(jù)用途不同來做選擇。(1)原發(fā)性衰弱是指衰弱的發(fā)生不直接與某種疾病相關(guān),,是內(nèi)部生理性老化的結(jié)果。衰老的機體在分子水平,、細胞水平和臟器功能水平的功能衰退,,從而使機體儲備功能不足、耐受應(yīng)激的能力下降,,與遺傳因素相關(guān),,動脈硬化、潛在的慢性炎癥等會加速這個過程,。在沒有嚴重急慢性疾病的情況下,,女性高于男性,并且隨年齡增長而增加,。(2)繼發(fā)性衰弱是指衰弱的發(fā)生與某種已知的消耗性慢病如癌癥,、艾滋病、心衰,、慢性阻塞性肺疾病,、結(jié)核病等相關(guān),是嚴重慢病的晚期表現(xiàn),。抑郁與癡呆也是衰弱的促發(fā)因素,。癌癥、艾滋病發(fā)生的衰弱也被稱為惡病質(zhì),,采用衰弱干預(yù)方案往往無效,。高齡,、女性,、遺傳因素與衰弱的發(fā)生相關(guān)。引起衰弱癥的其他風(fēng)險因素中,,我們需要關(guān)注可以避免的或可逆性的因素,。(1)教育:包括針對老年醫(yī)學(xué)專科,、各??疲ㄈ鐑?nèi)科、外科、腫瘤科)醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育,,以及針對老年人及其家屬和照料者的教育,,如積極老齡化、預(yù)防跌倒,、良好的生活方式,、運動、戒煙少酒等,。①重視生命早期質(zhì)量:受精卵形成后最初1000天內(nèi)的營養(yǎng)與環(huán)境因素,決定了人一生的健康狀況和預(yù)期壽命,;②運動鍛煉:運動鍛煉對骨骼肌-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有益,,是大量研究得到的最為肯定的結(jié)論;老年人規(guī)律運動可改善肌力,、活動耐力,、平衡和軀體功能,防止跌倒,,另外,,也可延遲發(fā)生失能,預(yù)防癡呆和抑郁,,提高生活質(zhì)量,,減少慢性炎癥介質(zhì)水平升高,建議每天進行30分鐘有氧運動,,每周進行2次抗阻力運動,;③營養(yǎng)支持:營養(yǎng)支持可以改善衰弱患者的營養(yǎng)不良和體重下降,但營養(yǎng)治療對衰弱的有效性支持證據(jù)較少,,只有加上運動鍛練,,營養(yǎng)補充才有效;肥胖老人快速減體重更多減掉的是瘦體組織,,因此,,老年人體重控制要適度,建議老年人蛋白質(zhì)攝人量在0.8-1.2g/(kg·d),。(2)健康管理:每年進行老年人健康問題篩查,,包括慢病、多重用藥,、老年綜合征(衰弱,、肌少癥、抑郁,、癡呆,、疼痛、跌倒、營養(yǎng)不良等)與社會環(huán)境因素等,;并有預(yù)防措施,,如疫苗以及連續(xù)性的管理。(3)慢病管理與控制:發(fā)展以社區(qū)醫(yī)療為主,,以家庭和小團體為單位的慢病管理模式,,控制糖尿病、血管硬化和血壓等,,避免發(fā)展到器官功能失代償階段,。可穿戴裝置和移動醫(yī)療將極大促進健康管理和慢病管理的結(jié)合,。最好的干預(yù)就是預(yù)防,去除衰弱的風(fēng)險因素,,綜合干預(yù),。(1)避免少動與制動是衰弱發(fā)生和惡化的重要促發(fā)因素。疼痛,、疾病或住院等可以引起少動,,輸液、尿管及物理約束是常見的醫(yī)源性制動,,均應(yīng)避免及解除,。切記“老年患者能夠明天出院,就不要留到后天”,。(2)對于高齡,、共病的住院患者和護理院老人均應(yīng)行老年綜合評估(CGA),對于社區(qū)共病高齡老人在年度查體中應(yīng)包括CGA內(nèi)容,。在評估老年綜合征中應(yīng)包含肌少癥和衰弱癥,。通過篩查發(fā)現(xiàn)衰弱老年患者,幫助他們確立治療目標(biāo),,做恰當(dāng)?shù)男睦砗托袨楦淖?,增進家庭社會支持。評估的目的是最大程度地維持功能,,避免衰弱進展,。(3)針對衰弱老人的醫(yī)護模式有別于一般患者醫(yī)療的特殊醫(yī)護照料??鐚W(xué)科團隊的全人管理,,包括疾病控制、保證營養(yǎng)攝入,、康復(fù)訓(xùn)練,、認知心理治療和加強社會支持,。①發(fā)達國家部分醫(yī)院為急性病衰弱老人設(shè)立了急性醫(yī)療單元、老年評估病房,;②衰弱篩查為診療決策提供依據(jù),,如老年腫瘤患者應(yīng)該采取什么樣的治療;高風(fēng)險老年患者術(shù)前評估有助于判斷該患者能否耐受手術(shù),,預(yù)測術(shù)后發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險,;對于疾病晚期患者進入臨終關(guān)懷項目提供依據(jù),并作出預(yù)定療護計劃,,可以提高生命末期的質(zhì)量,;③美國的全方位老年人服務(wù)項目是以日間照料中心、團隊及全程醫(yī)護照料為特點的針對部分衰弱老人的項目,,使得參加者延長了在社區(qū)的生活時間,,提高了生活質(zhì)量,同時減低了醫(yī)療費用和家庭負擔(dān),;④針對衰弱老人采取個案管理模式,提高連續(xù)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診醫(yī)療的質(zhì)量,。(4)藥物治療糾正任何一種激素不足或任何一個系統(tǒng)的缺陷均不能預(yù)防衰弱或使衰弱改善,。因為衰弱的發(fā)生與多個系統(tǒng)的功能缺陷有關(guān),而不是由單一的系統(tǒng)功能異常所致,。促進合成代謝的激素如孕激素,、生長激素、睪酮和脫氫表雄酮,,在沒有運動鍛煉情況下,,只是增加肌肉體積,并不改善肌力和軀體功能,,而激素的副作用卻限制了它們的使用,。其他藥物如促紅細胞生成素、β2腎上腺素受體激動劑,、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和他汀類藥物的使用均未得到共識,。維生素D可以用于維生素D水平低下者,減少跌倒的發(fā)生,,與鈣劑合用可使護理院老人減少骨折,,但維生素D用來治療衰弱也尚未得到共識。綜上所述,,健康的自身穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)可以抵御應(yīng)激源,。當(dāng)應(yīng)激源造成某個特定系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能受損時便發(fā)生疾病。衰弱是個體內(nèi)復(fù)雜的多系統(tǒng)構(gòu)成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)因為老化和疾病發(fā)生失衡,、所有潛在自體穩(wěn)態(tài)平衡儲備能力受到損害的綜合效應(yīng),。因此,,衰弱癥老人的臨床表現(xiàn)不典型,而且無法找到一個特定的病理生理機制去解釋現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)情況,,盡可能維持個體內(nèi)在的穩(wěn)態(tài)平衡比治療某個疾病更有益,,改善營養(yǎng)及加強鍛煉是預(yù)防失能的最好方法。
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