▽

基因效應(yīng)　糖皮質(zhì)激素作為一種磷脂類物質(zhì),，以彌散方式透過細胞膜進入靶細胞,，與胞漿內(nèi)普遍存在的激素受體結(jié)合，經(jīng)過一系列復(fù)雜的過程進入細胞核,，在細胞核內(nèi)與特異性DNA位點（激素反應(yīng)性片段）結(jié)合,，通過轉(zhuǎn)錄抑制或轉(zhuǎn)錄活化調(diào)節(jié)某些基因的表達，從轉(zhuǎn)錄到發(fā)揮特定位點作用,，需要1小時以上,。

非基因效應(yīng)　也稱快速反應(yīng)，非基因效應(yīng)在糖皮質(zhì)激素濃度高時出現(xiàn),，作用直接,、特異，出現(xiàn)時間較短,，一般數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi),。這種效應(yīng)的發(fā)揮不需要通過基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成，可能的機制是通過糖皮質(zhì)激素上受體介導(dǎo),，糖皮質(zhì)激素對細胞代謝的直接影響,，以及細胞質(zhì)受體外成分介導(dǎo)的信號通路。

▽

抗休克　超大劑量的糖皮質(zhì)激素已廣泛用于各種嚴重休克,，特別是中毒性休克的治療,。其作用可能與糖皮質(zhì)激素的下列機制有關(guān)：穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放,；減少心肌抑制因子的形成,，避免或減輕由心肌抑制因子引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能降低等病理變化,；降低血管對某些血管活性物質(zhì)的敏感性,、使微循環(huán)的血流動力學(xué)恢復(fù)正常；增加心肌收縮力,、增加心輸出量,，改善微循環(huán)；提高機體對細菌的耐受能力,。

免疫抑制與抗過敏　糖皮質(zhì)激素對免疫反應(yīng)有多方面的抑制作用,，能緩解許多過敏性疾病的癥狀。糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用與下述因素有關(guān)：抑制吞噬細胞對抗原的吞噬和處理,；抑制淋巴細胞的DNA,、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成；誘導(dǎo)淋巴細胞的凋亡,；干擾淋巴細胞在抗原作用下的分裂和增殖,；干擾補體參與的免疫反應(yīng),；抑制抗原抗體反應(yīng)及過敏物質(zhì)產(chǎn)生。

抗毒　糖皮質(zhì)激素可用于嚴重中毒性感染如肝炎,、傷寒,、腦膜炎等的治療，這可能與其可增加機體對細胞內(nèi)毒素的耐受性有關(guān),。

抗炎　糖皮質(zhì)激素還具有強大的抗炎作用,。在各種急性炎癥早期，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制細胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生及釋放,，減輕炎癥早期的滲出,、水腫、毛細血管擴張,、白細胞浸潤和吞噬反應(yīng),，改善炎癥早期紅腫熱痛等臨床癥狀；在炎癥后期,，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可抑制毛細血管和成纖維細胞的增生,，抑制膠原蛋白、粘多糖合成及肉芽組織增生,，防止炎癥后期的粘連和瘢痕形成,，減輕炎癥后遺癥。

▽

糖皮質(zhì)激素可以通過減輕黏膜水腫,、抑制支氣管收縮物質(zhì)的釋放,，發(fā)揮預(yù)防拔管后氣道水腫的作用。以“糖皮質(zhì)激素”和“預(yù)防氣道水腫”為關(guān)鍵詞搜索,，我們可以得到大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，以Samir Jaber等人于2009年發(fā)表在Critical Care的研究結(jié)果為例，糖皮質(zhì)激素可以減輕黏膜水腫,、抑制支氣管收縮物質(zhì)的釋放，拔管前4小時給予糖皮質(zhì)激素,，可以有效降低二次插管率及拔管后喘鳴發(fā)生率,；糖皮質(zhì)激素在預(yù)防拔管后喉頭水腫和降低成人重癥患者重新插管需求方面的有效性和安全性，也已被證實,。

▽

糖皮質(zhì)激素對嘔吐中樞有抑制作用,，可與其他止吐藥產(chǎn)生協(xié)同作用。Sekhavat L等人于2015年發(fā)表在J Epidemiol Glob Health,、題為“Efficacy of prophylactic dexamethasone in prevention of postoperative nausea and vomiting”的研究證實,，地塞米松是一種高效、長效,、安全的預(yù)防PONV的藥物,，幾乎沒有鹽皮質(zhì)激素作用,，生物半衰期為36～72小時，已被廣泛用于圍手術(shù)期,。依據(jù)《術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識（2014）》推薦,，盡管糖皮質(zhì)激素的抗嘔吐機制仍不清楚，但地塞米松聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑,、氟派利多或氟哌啶醇是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物,。由于糖皮質(zhì)激素發(fā)揮作用需一段時間，應(yīng)在手術(shù)開始時給藥,。

地塞米松作為一種低成本且有效的止吐藥,，單劑量給藥后副作用最小。地塞米松可有效預(yù)防成人和兒童PONV,，在兒科扁桃體摘除手術(shù),、髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和乳腺手術(shù)中應(yīng)用廣泛,。除了糖皮質(zhì)激素,，臨床上還經(jīng)常采用抗膽堿藥、抗組胺藥,、丁酰胺類,、苯甲酰胺類、五羥色胺受體拮抗藥和NK-1受體拮抗藥來預(yù)防PONV,。與其他預(yù)防藥物相比,，地塞米松具有相同、甚至更好的效果,。

▽

糖皮質(zhì)激素通過抑制炎性介質(zhì)釋放,，提高患者對疼痛的耐受程度。已有研究表明,，中劑量地塞米松（0.11～0.2mg/kg）可以減輕患者靜息和運動疼痛,；大劑量地塞米松（＞0.2mg/kg）還可降低疼痛評分。但尚無數(shù)據(jù)顯示術(shù)中應(yīng)用低劑量地塞米松（小于0.1mg/kg）與阿片類藥物對鎮(zhèn)痛效果的差異,。De Oliveira等人于2011年發(fā)表在Anesthesiology的一項針對24項隨機對照研究進行的薈萃分析顯示,，圍術(shù)期單劑量全身應(yīng)用激素可有效緩解術(shù)后早、晚期疼痛,，并減少阿片類藥物的用量,。因此，圍術(shù)期系統(tǒng)應(yīng)用地塞米松可作為多模式疼痛策略的一部分,。

▽

糖皮質(zhì)激素可通過發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用抑制術(shù)后全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生,。可能的機制如下：下調(diào)促炎因子如IL-2、IL-3,、IL-4,、IL-5,、IL-6、IL-13,、IL-15,、GM-CSF、SCF,、TSLP,，以及趨化因子、炎性酶,、炎性多肽,、介質(zhì)受體、黏附因子等的表達,，抑制中性粒細胞向炎癥部位移動,、粘附和滲出；上調(diào)脂皮質(zhì)蛋白-1,、腎上腺素能受體,、分泌白細胞抑制蛋白、IKB-a,、MKP1,、抗炎或抑制細胞因子IL-10、IL-12,、IL-1受體拮抗劑等的表達,，促進中性粒細胞的分離和凋亡。

Keski-Nisula J等人于2013年發(fā)表在Ann Thorac Surg的隨機,、雙盲,、安慰劑對照研究結(jié)果表明，心臟手術(shù)應(yīng)用甲潑尼松龍患者IL-6,、IL-8水平顯著低于對照組,，IL-10水平高于對照組；體外循環(huán)前應(yīng)用甲潑尼松龍可以降低炎性反應(yīng),。Demir T等人于2015年發(fā)表在The Heart Surgery Forum的研究也證實,，圍術(shù)期給予糖皮質(zhì)激素可提高患者的手術(shù)應(yīng)激耐受能力，幫助患者平穩(wěn)度過手術(shù)創(chuàng)傷期,，防止腎上腺皮質(zhì)功能不安的發(fā)生。

▽

糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定大腦皮層,，增加大腦毛細血管溶酶體活性,，減少潛在毒性物質(zhì)釋放等作用。糖皮質(zhì)激素可減輕腦毛細血管通透性,，抑制抗利尿激素的分泌,，增加腎血流量使腎小球濾過率增加,，主要用于血管源性水腫，減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀,，減緩腦水腫的發(fā)展,。缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫雖有使用糖皮質(zhì)激素的報告，但缺乏實驗結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,，未證實細胞源性腦水腫使用糖皮質(zhì)激素的臨床效應(yīng),。

▽

糖皮質(zhì)激素雖然對緩解急性癥狀有效，但若長期用藥,，其不良反應(yīng)不容忽視,。常見的不良反應(yīng)包括：①影響水、鹽,、糖,、蛋白質(zhì)及脂肪代謝，表現(xiàn)為向心性肥胖（庫欣綜合征）,，服藥者會出現(xiàn)滿月臉,、水牛背、痤瘡,、多毛,，高血鈉和低血鉀、高血壓,、水腫,，高血脂、高血糖或使糖尿病加重,，腎上腺皮質(zhì)功能減退,、甚至萎縮，閉經(jīng),，肌肉消瘦,、無力，骨質(zhì)疏松,、股骨頭壞死和精神癥狀等癥狀,；②減弱機體抵抗力；③阻礙組織修復(fù),，延緩組織愈合,；④抑制兒童生長發(fā)育。

由于糖皮質(zhì)激素存在諸多不良反應(yīng),，因此,，針對糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用有兩種觀點：支持派認為糖皮質(zhì)激素可以用來預(yù)防PONV，作為聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案的一部分,；預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素可降低拔管后喉水腫及再插管發(fā)生率,；預(yù)防過敏反應(yīng),；治療感染性休克。反對方則認為,，糖皮質(zhì)激素可以升高患者血糖,；具有免疫抑制作用，影響手術(shù)切口愈合并增加感染機會,；抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能,。作為一名圍術(shù)期醫(yī)生，糖皮質(zhì)激素對血糖的不良影響是我們需要重點關(guān)注的對象,。

▽

糖皮質(zhì)激素可以作用于大腦,、肝臟、骨骼肌和白色脂肪組織,，通過抑制外周組織對葡萄糖的利用,，增加肝臟糖異生作用，提供糖異生所需要的底物,，促進肝糖原合成,，增加肝糖原和肌糖原含量，減慢葡萄糖氧化分解作用,。在大多數(shù)患者中,，血糖輕微升高并不會對患者產(chǎn)生很大的影響，但對已經(jīng)發(fā)生缺血的患者來說,，即使較小的血糖變化也有可能給患者帶來致命的后果,。因此，了解患者的綜合情況和可能影響血糖的因素,，從而個體化地判斷適合每個患者的血糖范圍,，就尤為重要。

A.M.Mahdy等人于2006年發(fā)表在British Journal of Anaesthesia的研究表明,，術(shù)前應(yīng)用10mg地塞米松可同時增加非糖尿病和2型糖尿病患者術(shù)后血糖,，術(shù)后血糖的最高值與基礎(chǔ)代謝率或糖化血紅蛋白密切相關(guān)。本研究認為,，肥胖和控制不佳的血糖水平均可能影響術(shù)后血糖的變化,，或許我們可以根據(jù)患者的基礎(chǔ)代謝率和糖化血紅蛋白來預(yù)估術(shù)后血糖的最大值，甚至給出是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的建議,。

Glenn S等人于2014年發(fā)表在Anesthesia ＆ Analgesia的文章指出：盡管地塞米松可以強化因為手術(shù)對組織的損傷引發(fā)的代謝改變,，比如增加內(nèi)源性血糖的生成和發(fā)生胰島素抵抗產(chǎn)生升高血糖的效應(yīng)，但單劑量應(yīng)用地塞米松同時也可以弱化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),，比如減少腎上腺素,、皮質(zhì)醇、胰高血糖素來降低血糖,，通過這兩方面的作用來穩(wěn)固血糖的水平,。Low Y等人于2015年發(fā)表在Journal of Clinical Anesthesia的研究表明，在預(yù)防PONV中,，稍高劑量的地塞米松（8mg）與稍低劑量的地塞米松（4mg）相比,，并不代表著更明顯的血糖升高。但是對于2型糖尿病患者,，8～10mg地塞米松的劑量對術(shù)后血糖的影響更大,，故對于2型糖尿病患者，我們更傾向于選擇4mg的劑量,。

▽