從新版高血壓防治指南看高血壓管理

撰文　陳改玲 王建新

編輯　保健君

2018年底，《2018年中國高血壓防治指南修訂版》正式發(fā)布,。新版指南結(jié)合我國國情,、我國人群高血壓流行特點(diǎn)及新的研究證據(jù)修訂。

近期研究數(shù)據(jù)顯示,，我國90%的高血壓患者伴有至少一項(xiàng)心血管危險因素,，屬心血管中高危人群；腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥,，新版指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防卒中應(yīng)作為治療高血壓的主要目標(biāo),。

心血管病風(fēng)險評估

高血壓是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險因素，除了血壓升高外,，大部分高血壓患者還存在其他心血管病危險因素,。

因此，高血壓患者的診斷和治療不能只依據(jù)血壓水平,，需要對患者進(jìn)行心血管病風(fēng)險的綜合評估,，進(jìn)行危險分層。依據(jù)高血壓患者的心血管病風(fēng)險確定是否啟動降壓治療,，優(yōu)化降壓治療方案,，確立更合適的血壓控制目標(biāo)，進(jìn)行綜合管理,。

新版指南根據(jù)血壓水平,、心血管病危險因素、靶器官損害,、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管病風(fēng)險分層,，分為低危、中危,、高危和很高危4個層次,。

因此，對于高血壓患者,，除了關(guān)注血壓水平,，還需要規(guī)范化驗(yàn)、檢查,，尋找其他心腦血管病危險因素,、靶器官損害證據(jù)及相關(guān)臨床情況，評估患者的心腦血管病風(fēng)險程度以指導(dǎo)診斷和治療,。

血壓的“正常高值”

新版指南體現(xiàn)高血壓診治“關(guān)口前移”的新理念,，將血壓在130～139/85～89mmHg的人群進(jìn)行危險分層，強(qiáng)調(diào)對于血壓“正常高值”的人群，如果10年心血管病風(fēng)險屬于高危人群,，也應(yīng)早期干預(yù),，在生活方式改善的基礎(chǔ)上，必要時啟動藥物治療,。

高血壓與房顫

對于高血壓病患者，新版指南將房顫新增為高血壓危險分層中伴隨的心臟疾病,。

房顫是造成腦栓塞的主要誘因,，同時也可以引發(fā)冠心病事件與心力衰竭，因此突出其危害性至關(guān)重要,。

對于血壓在130～139/85～89mmHg的人群,，如合并房顫，即為高?；颊?，應(yīng)積極管理。

高血壓與血糖

新版指南分別根據(jù)血糖(空腹與餐后)與糖化血紅蛋白的水平將糖尿病患者分為“新診斷”與“已治療但未控制”兩種情況,。

新診斷的糖尿病定義為空腹血糖≥7.0mmol/L(毫摩爾/升)或餐后血糖≥11.1mmol/L,；已治療但未控制的糖尿病定義為糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%。

高血壓的治療策略

新版指南明確提出,，高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心,、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險,。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身,。

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風(fēng)險水平,，決定給予降壓藥物的時機(jī)與強(qiáng)度,，同時干預(yù)可糾正的危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病,。

鑒于我國高血壓患者以卒中為主要并發(fā)癥,，因此在條件允許的情況下，新版指南建議采取強(qiáng)化降壓的治療策略,，以取得最大的心血管獲益,。

降壓目標(biāo)

對于一般的高血壓患者，新版指南建議血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg,；對于能耐受者和部分高危及以上的患者,，可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。

針對特殊人群降壓目標(biāo),，

新版指南建議如下

老年人

老年高血壓治療的主要目標(biāo)是收縮壓達(dá)標(biāo),。

對于衰弱癥患者需綜合評估，分步驟降壓達(dá)標(biāo)↓↓

65～79歲的老年人，如血壓≥150/90mmHg,，應(yīng)開始藥物治療,，第一步應(yīng)降至＜150/90mmHg；如能耐受,，目標(biāo)血壓降至＜140/90mmHg,。

80歲以上的老年人，收縮壓≥160mmHg時開始藥物治療,，血壓應(yīng)降至＜150/90mmHg,；如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90 mmHg,。

高血壓伴慢性腎臟病,、糖尿病和冠心病(心力衰竭)的人群

新版指南建議均將血壓控制在130/80mmHg以下。

高血壓伴卒中人群

病情穩(wěn)定的卒中患者,，血壓≥140/90mmHg時應(yīng)啟動降壓治療,，降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。

急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在＜180/110mmHg,。

急性腦出血患者當(dāng)收縮壓＞220mmHg時,，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)收縮壓＞180mmHg時,，可使用靜脈降壓藥物控制血壓,，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。

降壓策略

新版指南指出↓↓

除高血壓急癥和亞急癥外,，對大多數(shù)高血壓患者而言,，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平,；

年輕,、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快,；

老年人,、病程較長，有合并疾病且耐受性差的患者,，降壓速度則可稍慢,。

生活方式干預(yù)

新版指南指出，任何時候,、任何高血壓患者(包括血壓高值的人群)均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù),，生活方式干預(yù)應(yīng)該連續(xù)貫穿高血壓治療的全過程。

生活干預(yù)主要措施包括

減少鈉鹽攝入,，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6克,，增加鉀攝入,；

合理膳食，平衡膳食,；

控制體重,，使體重指數(shù)(BMI)＜24，腰圍男性＜90厘米,、女性＜85厘米,；

徹底戒煙，避免被動吸煙,；

不飲酒或限制飲酒,；

增加運(yùn)動，中等強(qiáng)度,，每周4～7次，每次持續(xù)30～60分鐘,；

減輕精神壓力,，保持心理平衡。

如何選擇降壓藥物

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥,。應(yīng)根據(jù)特殊人群的類型,、合并疾病選擇針對性的藥物，進(jìn)行個體化治療,。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管病風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療,。

降壓藥物治療時機(jī)

的選擇上，新版指南建議

高危和很高危的患者,，應(yīng)立即啟動降壓藥物治療,；

中危患者,，可觀察數(shù)周,，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo),，則應(yīng)開始藥物治療,；

低危患者,，則可進(jìn)行1～3個月的觀察,，密切隨診。

起始劑量

一般患者采用常規(guī)劑量,，老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量,。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量,。

長效降壓藥物

優(yōu)先使用長效降壓藥物,，以有效控制24小時血壓,，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

聯(lián)合治療

聯(lián)合用藥時,，降壓機(jī)制相互補(bǔ)充,，具有相加的降壓作用，可抵消或減輕單藥的不良反應(yīng),。

因此新版指南更加積極地建議↓↓

對血壓≥160/100mmHg,、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者,，應(yīng)積極進(jìn)行聯(lián)合降壓治療,，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

對血壓≥140/90mmHg的患者,，也可起始聯(lián)合治療,。

新版指南指出單片復(fù)方制劑(SPC)是聯(lián)合治療的新趨勢，因其使用更加方便,，可顯著改善治療的依從性及降壓療效,。

個體化治療

根據(jù)患者合并疾病的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力,，選擇適合患者個體的降壓藥物,。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

高血壓是終身治療，需要考慮成本-效益比,。

作者：中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 陳改玲

北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生 王建新

陳改玲中日友好醫(yī)院心臟科副主任醫(yī)師,，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師,。兼任中國高血壓聯(lián)盟理事,、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會委員,、北京醫(yī)學(xué)會高血壓學(xué)組委員,、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會精準(zhǔn)心血管病分會委員。

擅長高血壓,、冠心病,、心力衰竭的診療研究及心血管危重癥救治。尤其擅長難治性高血壓診治,、繼發(fā)性高血壓診斷與鑒別診斷,。