作者：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科 楊佳錦
一天早交班時,夜班同事告訴我有個5歲小女孩尿標(biāo)本鏡檢可見較多的顆粒管型,但是無論是干化學(xué)還是磺柳酸做出的蛋白都是陰性的,。聽完敘述后，我找到標(biāo)本重新鏡檢和蛋白定性,，發(fā)現(xiàn)兩者確實(shí)不一致,。雖然管型是以蛋白為基礎(chǔ)形成的有形成分，理論上它的出現(xiàn)應(yīng)該伴隨尿蛋白的陽性,。但在實(shí)際工作中卻不乏兩者不同時出現(xiàn)例子,，對此現(xiàn)象也有相應(yīng)的一些解釋。就本案例的這種管型較多但蛋白陰性的情況而言,，其可能原因包括：1,、干化學(xué)只對白蛋白比較敏感，但這些管型是以球蛋白,、血紅蛋白,、T-H糖蛋白、黏蛋白等非白蛋白成分為基質(zhì)形成的,。2,、管型的形成跟尿蛋白的出現(xiàn)有先后順序，尿中檢出管型不代表當(dāng)時尿蛋白一定是升高的,。3,、尿液稀釋后使尿蛋白濃度有可能低于檢測下限，而尿液在經(jīng)過離心后,，尿管型仍可以觀察到,。4、尿白蛋白濃度正好在檢測方法的可檢出限附近,，可能出現(xiàn)陰性,。5、干化學(xué)方法檢驗(yàn)?zāi)虻鞍讓H值有一定的限制,，pH<3時會造成假陰性,。說了這么多的理由，但具體到本案例究竟是哪種原因呢,？顆粒管型的增多提示有腎臟有實(shí)質(zhì)性病變,，如急性或慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎小管硬化癥,、慢性腎盂腎炎等,。尿常規(guī)隱血陰性可以排除腎小球腎炎，白細(xì)胞也在正常范圍內(nèi)也能排除腎盂腎炎,。難道是腎病綜合征或腎小管病變,？還有為何尿糖和酮體都這么高？算了還是別瞎想了,，先看看其它結(jié)果吧,。查看患兒生化結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)腎功能是正常的,，但是她的血糖和酮體非常高，而陰離子間隙極低,，應(yīng)該是糖尿病酮癥酸中毒,。血?dú)夥治鼋Y(jié)果也提示嚴(yán)重的酸中毒，動脈血pH：7.223,。看到這樣的結(jié)果,，我心里對可能的原因有了一個初步判斷。首先,，嚴(yán)重酸中毒會導(dǎo)致尿pH明顯降低,，但是我們所使用的尿干化學(xué)試紙的pH檢測下限是5.0，實(shí)際尿液pH可能更低,。而顯著降低的pH會對干化學(xué)和磺柳酸法尿蛋白的定性結(jié)果產(chǎn)生負(fù)向干擾,。其次，患兒血糖明顯增高,，會導(dǎo)致滲透性利尿使得尿液稀釋,，使尿蛋白的濃度降低。綜上所述,，該尿蛋白定性結(jié)果并不一定能反映真實(shí)的情況,。于是我將該隨機(jī)尿標(biāo)本進(jìn)行了尿蛋白定量和尿肌酐檢測，結(jié)果顯示尿蛋白為228.9mg/L及尿蛋白/尿肌酐為1076.9mg/g,。根據(jù)蛋白尿的定義（尿蛋白＞100mg/L或尿蛋白/尿肌酐＞200mg/g）,，證實(shí)了該患兒的確有蛋白尿。當(dāng)天患兒經(jīng)過急診治療后收入住院,，再次送檢尿常規(guī),，結(jié)果如下?？梢娔騪H有所升高,，尿蛋白定性1+,，與之前蛋白定量結(jié)果相符。正當(dāng)我覺得一切都已經(jīng)明了的時候,，奇怪的事情又發(fā)生了,。理論上隨著治療的進(jìn)行，酸中毒被糾正后這樣的結(jié)果應(yīng)該保持才對,，但之后多次尿常規(guī)中蛋白定性均是陰性,。那到底是什么原因呢？正當(dāng)我苦思不得其解之時,，卻突然在內(nèi)科學(xué)中找到了答案,，其中關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)有這樣的描述,。
不得不感慨教科書真是濃縮的精華,，哪怕是一句不起眼的話都是臨床實(shí)踐總結(jié)而來。干化學(xué)和有形成分分析是尿液檢查不可或缺的組成部分,，它們大部分情況都是可以相互印證的,，但也有不一致的情況。面對這種情況,，應(yīng)圍繞患者本身情況,，利用書本上的知識原理進(jìn)行合理的分析，還原真實(shí)的結(jié)果,。
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