目前,產(chǎn)前嵌合是臨床遺傳咨詢中的一大難題,。在2019年6月13日-16日召開的上海紅房子論壇暨第五屆復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院國際婦產(chǎn)科高峰論壇上,,中國婦產(chǎn)科在線有幸采訪到復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院張月萍教授,張教授就產(chǎn)前嵌合確診后的處理經(jīng)驗,、產(chǎn)前診斷有效的質(zhì)控手段,、產(chǎn)前診斷中怎樣更好地對嵌合體進行最后診斷等方面做了詳細(xì)講解,。 張教授,您好,,非常感謝您接受中國婦產(chǎn)科在線的采訪,。首先,歡迎您來到中國參加紅房子論壇,。產(chǎn)前嵌合是臨床遺傳咨詢中的一大難題,,在進行產(chǎn)前嵌合確診后的處理上您有哪些經(jīng)驗?zāi)兀?/p> 產(chǎn)前嵌合現(xiàn)象非常普遍,無論診斷還是診斷后的咨詢,,都存在一定困難,,因為產(chǎn)前嵌合在不同的組織中,,異常細(xì)胞比例不同,事實上,,產(chǎn)前診斷時受取材方法的限制,,只能取到某個部位,例如絨毛活檢,,因為只能取到一個點,,所以不知道這點之外是否存在異常細(xì)胞,這也是產(chǎn)前診斷最難的一個方面,。臨床中經(jīng)常有這樣的病例,,胎盤解剖后不同部位的嵌合體比例不同,這對我們來說是一個很大的挑戰(zhàn),。
在后期咨詢中,,遺傳學(xué)報告只是一個非常刻板的數(shù)字,,醫(yī)生要結(jié)合實際情況,,例如指標(biāo),評估胎兒是否有發(fā)育方面的異常,,如發(fā)育落后,、羊水量、腎臟和心臟方面的畸形等,。另外,,還要結(jié)合大量文獻研究解讀報告。嵌合體的咨詢與處理并沒有固定模式,,臨床上遇見特殊病例時,,醫(yī)生常常需要參考文獻,如果文獻報道同一類型的嵌合體致畸風(fēng)險非常高,,就需要提高警惕,。相反,有些嵌合體預(yù)后非常好,,就不需要過多關(guān)注,,沒有必要讓孕婦焦慮不安,這是產(chǎn)前診斷過程中我們需要注意的問題,。
再有就是隨訪,,嵌合體在中孕期不一定有異常表現(xiàn),但在胎兒生長發(fā)育過程中,,甚至出生之后卻可能出現(xiàn)異常,,因此在孕婦咨詢的時候要給與提示,如果孕婦有保留胎兒的愿望,,一定要說明保留胎兒的風(fēng)險,,并且指導(dǎo)孕婦在患兒出生后進行后續(xù)治療,,促進患兒盡早康復(fù)。 產(chǎn)前診斷是發(fā)現(xiàn)并確診嵌合體的重要手段,。而產(chǎn)前診斷的質(zhì)控是產(chǎn)前診斷的重中之重,因為報告的質(zhì)量決定了遺傳咨詢的科學(xué)性和正確性,。請您談一下產(chǎn)前診斷有哪些有效的質(zhì)控手段呢,? 產(chǎn)前診斷有三個取樣時間,因為羊水穿刺的安全系數(shù)較高,,大多數(shù)孕婦應(yīng)用的是中孕期的羊水穿刺,,其他方法包括早孕期的絨毛取樣和中孕期的臍帶血穿刺。我主要講一下羊水穿刺的質(zhì)控: 1)拿到一份羊水標(biāo)本之后,,通常先備份,,以備羊水培養(yǎng)或其他實驗失敗之后,可以應(yīng)用備份的羊水進行檢測,,避免重復(fù)進行羊水穿刺,。 2)在培養(yǎng)過程中收獲細(xì)胞之后,根據(jù)國際規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),,至少要計數(shù)20個,,如果沒有達到這一標(biāo)準(zhǔn),這份報告的準(zhǔn)確性就要大打折扣,。規(guī)范的實驗室會把試驗方法及觀察的細(xì)胞數(shù)量寫在報告上,,告知臨床醫(yī)生。臨床上也經(jīng)常見到一些不規(guī)范的報告,,找到一個異常細(xì)胞就進行報告,,這樣會增加孕婦的焦慮,也會使臨床醫(yī)生的后續(xù)處理非常麻煩,。 3)核型分析要達到一定的條帶數(shù),,染色體條帶越長,分辨率越高,。有些實驗室做的染色體條帶很短,,未達到300條帶,就會漏掉一些重復(fù)/缺失片段,,在這方面,,我國都有相應(yīng)的規(guī)范,。另外,,現(xiàn)在國際上都已經(jīng)開始應(yīng)用新的方法,如高通量測序或染色體微陣列序列分析,,這是2010年之后出現(xiàn)的新技術(shù),,敏感性提高很多,,同時也帶來了新的挑戰(zhàn)。我們發(fā)現(xiàn)大量的微重復(fù)和微缺失原來是檢測不到的,,現(xiàn)在的芯片技術(shù)卻可以檢測出來,,但是,微重復(fù)和微缺失的致病性與危害還是未知的,,尚無國際,、國內(nèi)的統(tǒng)一規(guī)范,這是產(chǎn)前診斷面臨的難點和熱點,。相信在不久的將來,,相關(guān)規(guī)范就能夠出臺,對指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何解讀報告和孕婦的后續(xù)處理將有巨大幫助,。 有研究表明羊水穿刺產(chǎn)前診斷中,并非所有嵌合體都是真性嵌合,,請您談一下產(chǎn)前診斷中怎樣更好地對嵌合體進行最后診斷,? 我們拿到羊水標(biāo)本之后,要在體外進行培養(yǎng),,必須人為加入各種各樣的刺激因子,,保證細(xì)胞的生長,只有細(xì)胞生長到一定時期,,并且達到中期的時候,,才能觀察到清晰的染色體。在這一過程中,,很可能因為實驗中的人為因素,,導(dǎo)致出現(xiàn)一部分異常細(xì)胞,這就稱為假性嵌合,。避免這一現(xiàn)象的方法就是在核型分析時增加計數(shù)的細(xì)胞量,,一般發(fā)一份產(chǎn)前診斷報告需要觀察到20個細(xì)胞,如果在20個細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)一個異常細(xì)胞,,就必須增加計數(shù)細(xì)胞量,,如果在增加計數(shù)量后未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞,就考慮為假性嵌合,。另外,,現(xiàn)在還有更敏感的檢測手段——高通量測序和染色體芯片,染色體芯片對于嵌合體的敏感性為30%,,高通量測序可以達到20%,。對于低比例嵌合,我們還會對標(biāo)本做熒光原位雜交技術(shù)(FISH),,這個技術(shù)能夠看到上千個細(xì)胞,,對于嵌合體的輔助診斷很有幫助,。 張月萍,主任醫(yī)師,,博士,,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院集愛遺傳科主任,中國遺傳學(xué)會遺傳診斷分會委員,,上海市遺傳咨詢專家委員會委員,,上海市產(chǎn)前診斷技術(shù)專家委員會委員,上海醫(yī)師協(xié)會母胎醫(yī)學(xué)分會委員,,上海醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會委員,,上海醫(yī)學(xué)會分子診斷專業(yè)委員會委員,上海醫(yī)學(xué)會超聲分會委員,,上海遺傳學(xué)會遺傳與分子診斷專業(yè)委員會委員,。長期從事生殖遺傳學(xué)、出生缺陷干預(yù)和產(chǎn)前診斷的臨床和研究工作,,承擔(dān)并參與完成國家級和省部級多項科研項目,,在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文50余篇,主編,、參編醫(yī)學(xué)專著五部,。
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