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作者：宋樹林,，廣西壯族自治區(qū)南寧市第四人民醫(yī)院放射科；曾自三,，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科淋巴結是淋巴系統(tǒng)中參與淋巴液過濾和免疫調(diào)節(jié)功能的重要器官,，全身800多枚淋巴結，約1/3位于頸部,，炎癥,、腫瘤等多種刺激均可引起淋巴結腫大。淋巴結病是指各種原因引起的以淋巴結腫大為主要表現(xiàn)的多種疾病或病變的總稱,。淋巴結腫大病因復雜,，常見病因包括淋巴結結核（tuberculous lymphadenitis，TL）,、淋巴結反應性增生,、非特異性淋巴結炎、淋巴結轉移瘤（lymph node metastasis,，LNM）,、淋巴瘤等。艾滋?。╝cquired Immunedeficiency syndrome，AIDS）患者淋巴系統(tǒng)受累貫穿于整個過程,，淋巴結是最早也最易受累的組織之一,，是人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染最常見,、甚至是首發(fā)表現(xiàn),。2.1頸部淋巴結結核（cervical tuberculous lymphadenitis，CTL）淺表TL主要累及頸部,、胸壁軟組織,、腋窩及腹股溝區(qū)，CTL是最常見的肺外結核,，其影像學表現(xiàn)與病理分期有關,。早期表現(xiàn)淋巴結稍大或正常，密度或信號均勻,，周圍脂肪間隙清晰,，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號,，T2STIR呈高信號,，增強掃描明顯均勻強化；中期淋巴結內(nèi)部壞死及淋巴結相互融合而出現(xiàn)特征性環(huán)形強化或環(huán)形融合狀強化,，周圍脂肪間隙模糊或消失,，MRI示淋巴結周圍片狀滲出信號,；晚期增強掃描表現(xiàn)為不規(guī)則、分隔狀或多房狀強化的環(huán)壁及竇道,，邊緣較厚,。CTL其CTPITDC以低平型為主，與其血供較少血管基底膜發(fā)育相對完善,、對比劑進入血管及漏出至組織間隙的過程相對緩慢有關,。DWI呈高信號，壞死區(qū)較實性部分信號稍低,，實性部分ADC呈低信號,，ADC平均值（1.01±0.11）×10-3mm/s；動態(tài)增強MRI（dynamic contrast-enhanced MRI,，DCE-MRI）TIC以流入型為主,，MRS一般不出現(xiàn)膽堿（Choline，Cho）和肌酸（creatine,，Cr）信號,。AIDS并發(fā)TL病變，淋巴結易出現(xiàn)融合,、破潰,，直徑多＞20mm，增強掃描呈分格狀或環(huán)形強化等,，淋巴結鈣化少見,。淋巴結反應性增生是指受多種因素包括毒物、細菌,、病毒,、代謝產(chǎn)物、變性的組織成分及異物等刺激引起的淋巴結細胞（主要是淋巴細胞,、組織細胞及樹突和指樹突細胞）增生,；表現(xiàn)為淋巴濾泡增大和濾泡旁淋巴細胞增生，有時可表現(xiàn)為壞死增生,，從而引起淋巴結腫大,，多表現(xiàn)為淋巴結稍增大，邊界清楚,，密度或信號均勻,，增強掃描多為明顯均勻強化，少見淋巴結中心局部壞死,，呈環(huán)形強化,，間質(zhì)MRI淋巴造影可見淋巴管呈串珠狀顯影，30min達峰值（367%）。與TL類似,，淋巴結反應性增生CTPITDC以緩慢上升型為主,，DCE-MRI以流入型TIC多見。HIV感染可造成淋巴結組織結構改變及相應的病理變化,，引起淋巴結反應性增大,。AIDS早期，HIV刺激使淋巴結反應性增大,，晚期淋巴結可液化壞死或消失,。AIDS患者淋巴結反應性增生的影像學表現(xiàn)尚未見報道，推測其影像學表現(xiàn)與AIDS病程相關,，晚期淋巴結壞死多見,，CT或MRI增強掃描不均勻強化多見，壞死明顯時可呈環(huán)形強化,。非特異性淋巴結炎是指淋巴結引流區(qū)域的急慢性炎癥累及淋巴結引起的淋巴結腫大,。急性淋巴結炎病理表現(xiàn)為淋巴結及淋巴結周圍炎癥性變化，淋巴結腫大可見白細胞浸潤,、中心部變質(zhì)及化膿,，被膜浸潤增厚；慢性淋巴結炎病理表現(xiàn)與單純淋巴結反應性增生類似,，鏡下表現(xiàn)為濾泡增生,、副皮質(zhì)區(qū)增生或竇組織細胞增生，部分患者可見局部感染灶,，隨病情發(fā)展,，淋巴結炎癥可波及周圍組織形成軟組織腫塊。非特異性淋巴結炎因病理發(fā)展不同而影像學表現(xiàn)差異較大,，受累淋巴結多為橢圓形，急性化膿性淋巴結炎或膿腫形成時淋巴結可呈厚壁,、環(huán)形,、均勻強化，無明顯壁結節(jié)和鈣化,，周圍脂肪間隙常模糊不清,。慢性淋巴結炎病灶中心一般無壞死，邊界清或不清,，一般直徑≤30mm,，增強掃描有不同程度強化。非特異性淋巴結炎CTPITDC因血供少,、基底膜發(fā)育相對完善而表現(xiàn)為緩升型及低平型為主,，DCE-MRI以流入型為主。目前，AIDS患者合并非特異性淋巴結炎的影像學表現(xiàn)尚未見報道,。淋巴結是AIDS患者受累靶器官之一,，淋巴結壞死及淋巴結周圍炎常見，由此可推測AIDS合并非特異性淋巴結炎更易表現(xiàn)為密度或信號不均,，邊界模糊,，增強掃描呈環(huán)形強化或不均勻強化的淋巴結腫大。淋巴瘤根據(jù)病理特點可分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma,，NHL）兩大類，頭頸部是淋巴瘤第二大好發(fā)部位,。頸部淋巴瘤可侵犯頸部各區(qū)淋巴結,，多數(shù)為多發(fā)，少數(shù)為單發(fā),，腫大淋巴結大小不等,、邊界較清、密度或信號均勻,、強化均勻,，T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號,，DWI呈高信號,，淋巴瘤細胞密度大，胞核大且排列緊密,，細胞內(nèi)外間隙變小而導致ADC值降低,，平均［（0.70±0.13）～（1.20±0.39）］×10-3mm2/s，部分淋巴結融合呈塊狀,，出現(xiàn)壞死及出血時表現(xiàn)為密度或信號不均,。CTPI淋巴瘤TDC以低平型為主，這與淋巴瘤乏血供,、腫瘤內(nèi)血管數(shù)少且細胞緊密有關,。淋巴瘤包膜通透性高，血供豐富灌注量大,，所以強化速度快,；又因其細胞密集，細胞外間隙小,，對比劑廓清速度快,，信號下降明顯，故DCE-MRI以流出型TIC為主,，次見于平臺型,，流入型少見,；淋巴瘤Cho、Cr峰值升高,，Cho/Cr值在惡性淋巴結中最高,。NHL是AIDS定義性腫瘤之一。AIDS相關性淋巴瘤（acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma,，ARL）常見類型為伯基特淋巴瘤,、彌漫大B細胞淋巴瘤、漿母細胞型淋巴瘤等,，均為侵襲性淋巴瘤,，具有分化程度低、播散速度快等特點,。ARLCT常表現(xiàn)為多部位淺表淋巴結腫大,，以頸部、腋窩和腹股溝淋巴結腫大為主,，直徑常＞30mm,，淋巴結腫大中央可見低密度壞死區(qū)。頸部LNM淋巴結分布與其原發(fā)腫瘤關系密切,，口腔癌淋巴結轉移主要發(fā)生在Ⅰ～Ⅲ區(qū),，而口咽癌、下咽癌和喉癌主要發(fā)生在Ⅱ,、Ⅲ區(qū),，鼻咽癌多以咽后淋巴結、Ⅱ區(qū)淋巴結轉移為第一區(qū)域,，甲狀腺癌最常累及Ⅵ區(qū)淋巴結,。LNM的影像學表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤有一定關聯(lián)，為多發(fā)或單發(fā),，密度或信號均勻或不均勻,，頸部Ⅱ區(qū)轉移淋巴結最大直徑常＞15mm，其他頸部解剖區(qū)LNM最大直徑常＞10mm,，長短徑比值常＜2,，淋巴結可出現(xiàn)融合及包膜外侵犯，表現(xiàn)為邊界清楚或不清楚,。淋巴結中央可出現(xiàn)壞死，CT表現(xiàn)為中央低密度區(qū),，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號,，T2WI低或高信號，DWI呈明顯高信號,，增強掃描表現(xiàn)為淋巴結不規(guī)則強化或以環(huán)形強化為主,。與淋巴瘤類似，LNM因腫瘤細胞密度大，胞核大且排列緊密致其ADC值降低,，但上述病理變化不及淋巴瘤明顯,，故其ADC值降低不及淋巴瘤明顯，平均值［（0.94±0.14）～（1.343±0.299）］×10-3mm2/s,。LNM血供豐富,，腫瘤新生血管基底膜發(fā)育不完善，內(nèi)皮細胞連接松散,，對比劑注入后快速進入腫瘤組織內(nèi)并快速流出,。甲狀腺癌轉移淋巴結CTPITDC以速升速降型為主，非甲狀腺癌轉移淋巴結TDC以速升緩降型為主,；與淋巴瘤類似,，轉移淋巴結TIC以流出型為主，次見于平臺型,，流入型少見,；間質(zhì)MRI淋巴造影于45min時信號強度達到峰值（289%），MRS顯示Cho和Cr峰值升高,，Cho/Cr值與轉移瘤的類型有關,，未分化癌Cho/Cr較鱗狀細胞癌高。綜上所述,，頸部淋巴結病病因復雜,，各病因所致淋巴結病常規(guī)影像學表現(xiàn)重疊較多而影響鑒別診斷，各種形態(tài)和功能影像技術的運用能為臨床提供更多的影像學價值,。CTPITDC對鑒別LNM與非LNM價值較高,；ADC值測量對鑒別良惡性淋巴結有重要意義，良性淋巴結的平均ADC值高于惡性淋巴結,；淋巴瘤ADC值低于淋巴結轉移,，文獻報道ADC=0.79×10-3mm2/s為淋巴瘤與LNM之間的最佳鑒別診斷閾值。Cho和Cr峰值測量對鑒別良惡性淋巴結有重要作用,，惡性淋巴結Cho/Cr比值明顯高于良性淋巴結節(jié),。DCE-MRI成像TIC對良惡性淋巴結的鑒別也有一定價值。 來源：宋樹林,曾自三.頸部常見淋巴結病的CT及MRI研究現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2019,17(2):212-214.
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