文章來源：中華消化外科雜志, 2019,18(5) 右半結(jié)腸癌是一類臨床常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除為主要治療手段,，也是患者唯一治愈希望,。近年來手術(shù)方式的改進是結(jié)腸癌外科治療領(lǐng)域的熱點之一。開展腹腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù),、腸段切除范圍,、施行D3根治術(shù)還是全結(jié)腸系膜切除術(shù)、選擇動脈導向還是靜脈導向,、幽門下淋巴結(jié)(第6組淋巴結(jié))是否清掃等問題一直存在爭議,，且多數(shù)問題目前尚缺乏前瞻性隨機對照研究論證。同時,，鑒于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)較為復雜,、并有較大的手術(shù)風險。因此,，筆者查閱相關(guān)文獻并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,，根據(jù)以上幾點爭議，就如何規(guī)范開展腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)進行討論,。 近年來,，結(jié)腸癌發(fā)病部位呈'右移'趨勢，右半結(jié)腸癌發(fā)病比例顯著升高,。目前,，外科手術(shù)仍是結(jié)腸癌的主要治療方法。隨著手術(shù)方式的改進,，尤其是全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,，CME)的臨床應(yīng)用，降低了右半結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)率,，提高了5年生存率,。但由此也引發(fā)了一系列爭議與討論,，例如當前腹腔鏡時代是否可以應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢更好地開展CME？D3根治術(shù)與CME手術(shù)方式是否一樣,？如何做到標準的D3根治術(shù)或CME,？動脈導向還是靜脈導向的淋巴結(jié)清掃更為規(guī)范,？結(jié)腸肝曲癌是否需要清掃幽門下淋巴結(jié)(第6組淋巴結(jié)),？根據(jù)以上幾點爭議，筆者就如何規(guī)范開展腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù),，尤其是腸系膜上血管前方淋巴結(jié)清掃的意義與方法進行討論,。1 腹腔鏡CME技術(shù)的臨床應(yīng)用爭議 自腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用以來，得到了突飛猛進的發(fā)展,，并很快從簡單手術(shù)發(fā)展到復雜手術(shù),，從良性疾病手術(shù)發(fā)展到惡性腫瘤的根治，開創(chuàng)了外科腹腔鏡時代,。1991年Jacobs等開展了首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù),，由此開辟了結(jié)直腸手術(shù)的新天地。外科醫(yī)師很快發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡清晰的視野和良好的照明下可以更好地找出手術(shù)層面,、分離間隙,、清掃淋巴結(jié)，完成惡性腫瘤根治術(shù),。因此,，目前對于腹腔鏡惡性腫瘤根治術(shù)而言，治療理念有所改變,。腹腔鏡手術(shù)不再強調(diào)微創(chuàng),，微創(chuàng)已不是目的，重要的是更規(guī)范,、更標準地完成惡性腫瘤根治術(shù),，提高惡性腫瘤患者的長期生存率。早在2006年,，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南就推薦開展腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù),。經(jīng)過多年的臨床實踐，盡管CLASICC,、COST等臨床研究結(jié)果顯示：腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較,，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，長期生存率比較,，差異無統(tǒng)計學意義,。然而對于臨床經(jīng)驗不足、技術(shù)不成熟的醫(yī)師,，腹腔鏡CME仍然有較多的問題和較大的風險,，包括淋巴結(jié)清掃不徹底,、解剖層次辨別錯誤、術(shù)中血管和(或)腸管等組織器官的副損傷,、手術(shù)時間的過度延長等,。同時開展腹腔鏡CME也有增加腹腔內(nèi)和腹壁腫瘤種植轉(zhuǎn)移的機會。從上述提出的問題及風險來看,，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是腫瘤根治的相對適應(yīng)證,。CME能否在腹腔鏡下完成，除腹腔鏡手術(shù)本身的局限性,，還要因人而異,；并且隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高、臨床經(jīng)驗的豐富,，適應(yīng)證條件亦可逐漸放寬,，最終接近開放手術(shù)的條件。但是,，腹腔鏡技術(shù)絕不是無所不能,，也絕不要盲目追求微創(chuàng)效果，這樣對結(jié)腸癌患者而言既偏離了治療方向,，又不切實際,。從腫瘤的分期、醫(yī)師的技術(shù)與經(jīng)驗和腹腔鏡手術(shù)的局限性等方面規(guī)定手術(shù)適應(yīng)證是必要的,。2 D3根治術(shù)與CME的特點與選擇 日本大腸癌研究會制訂的《大腸癌診療規(guī)范》以淋巴回流為解剖基礎(chǔ)確立了淋巴結(jié)分站標準,，并規(guī)定結(jié)腸腫瘤切除清掃腸旁淋巴結(jié)為D1根治術(shù)，清掃至中間淋巴結(jié)為D2根治術(shù),，清掃至血管根部淋巴結(jié)則為D3根治術(shù),。由于D3根治術(shù)強調(diào)血管根部淋巴結(jié)清掃，對結(jié)腸系膜的完整性及系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無太多關(guān)注,。因此,，如果手術(shù)過程中有系膜殘留，鄰近系膜筋膜的淋巴結(jié)或腫瘤碎片就可能殘留而導致腫瘤局部復發(fā),。2009年Hohenberger等受全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌理論基礎(chǔ)的啟發(fā),，首次提出結(jié)腸癌手術(shù)CME原則：在血管根部清掃淋巴結(jié)的同時，要求在結(jié)腸系膜的臟層筋膜和壁層筋膜之間分離,，強調(diào)結(jié)腸系膜筋膜的完整切除,，避免術(shù)中系膜殘留。CME大大降低了腫瘤局部復發(fā)率,，從6.9%下降至3.6%,，同時患者5年生存率也從82.1%上升至89.1%。上述2種理論出發(fā)點不一樣,，側(cè)重點也不一樣,。D3根治術(shù)強調(diào)血管根部淋巴結(jié)清掃,，與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)；而CME更強調(diào)系膜筋膜的完整切除,，與腫瘤局部復發(fā)更加密切,。目前上述2種理論的臨床對照研究多為回顧性研究，尚缺乏前瞻性多中心隨機對照研究論證,。理論上,，結(jié)腸癌CME必須切除腸段所屬系膜、連同供應(yīng)血管及其根部淋巴結(jié)脂肪結(jié)締組織,，必須涵蓋D3根治術(shù)范圍,。而標準的D3根治術(shù)切除又必須保證系膜筋膜的完整。術(shù)中單純的淋巴結(jié)切除同時保留系膜其他組織的手術(shù)方式似乎無法實現(xiàn),。近年右半結(jié)腸癌行右側(cè)CME還是D3根治術(shù)一直是外科醫(yī)師關(guān)注的熱點之一，爭議也較激烈,。筆者認為：CME與D3根治術(shù)可以相互融通,，兩者無絕對界限，其爭議的焦點是兩種手術(shù)方式在操作過程中是否做到標準化,。若CME并未解剖至供應(yīng)血管根部,，未切除血管根部系膜組織(淋巴結(jié)脂肪結(jié)締組織)，則未行標準化的CME,，從淋巴結(jié)根治的角度看,，即未行標準化的D3根治術(shù)。如果按日本學者的觀點行D3根治術(shù),，而術(shù)中解剖層次不清晰,，系膜殘留，那么盡管血管根部淋巴結(jié)清掃徹底,，術(shù)后仍然可能增加腫瘤局部復發(fā)率,。因此，為了避免以上問題的出現(xiàn),，右半結(jié)腸癌根治術(shù)要做到標準化的D3根治術(shù)＋CME切除,。
|
