作者：同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院顧曄

支氣管鏡的發(fā)展和應(yīng)用概要

自從1897年德國人柯連（Killian）發(fā)明了第一臺硬質(zhì)支氣管鏡以來,，已經(jīng)整整一個多世紀(jì)過去了，在這一個多世紀(jì)中,，支氣管鏡技術(shù)得到了長足的發(fā)展,，特別是1966年日本學(xué)者Ikeda發(fā)明了第一臺可彎曲纖維支氣管鏡后，它在呼吸道疾病中的應(yīng)用更加廣泛,。

在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的今天,，支氣管鏡技術(shù)也作為前沿學(xué)科，突飛猛進,。在診斷領(lǐng)域,，有普通電子支氣管鏡、超聲支氣管鏡,、經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)活檢術(shù)（EBUS）、熒光支氣管鏡,，窄譜成像等技術(shù),，在治療領(lǐng)域，有經(jīng)支氣管鏡高頻電治療,、冷凍治療,、球囊擴張、激光,、氬氣刀,、支架植入、放射性粒子植入,、后裝放療等技術(shù),。更有內(nèi)科減容術(shù)、支氣管胸膜瘺封堵術(shù),、支氣管哮喘消融術(shù),、共聚焦支氣管鏡技術(shù)等先進方法。

支氣管鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：

（1）原因不明的咯血或痰中帶血,；

（2）原因不明的咳嗽,，難以用吸煙或氣管炎解釋，或原有的咳嗽在質(zhì)上發(fā)生了變化,，特別是中老年人,；

（3）支氣管阻塞,，表現(xiàn)為局限性肺氣腫，局限性干性啰音或哮鳴音,，以及阻塞性肺炎或肺不張等,；

（4）臨床表現(xiàn)或 X 線檢查疑為肺癌者；

（5）痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性,，肺內(nèi)未找到病變者,；

（6）原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹者；

（7）診斷不明的支氣管,、 肺部疾病或彌漫性肺部疾病診斷困難,，需經(jīng)支氣管鏡檢查， 做支氣管肺活檢,，刷檢或沖洗等,，進行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查者；

（8）難以解釋的痰中找結(jié)核抗酸桿菌或肺結(jié)核并發(fā)肺癌者,；（9）支氣管鏡在治療上的應(yīng)用,，如移除分泌物、治療肺不張,、止血,、吸引沖洗、引流肺膿瘍,、了解病變范圍,、確定外科手術(shù)方式、評價治療效果,、冷凍治療,、高頻電治療、球囊擴張治療,、支架置入治療等,；

（10）通過臨床及影像學(xué)等考慮有支氣管結(jié)核可能者。

禁忌證：

（1） 一般情況差,、體質(zhì)衰弱不能耐受支氣管鏡檢查者,；

（2）有精神不正常，不能配合檢查者,；

（3）有慢性心血管疾病者,，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞,、嚴(yán)重心律失常,、嚴(yán)重心功能不全、高血壓病、檢查前血壓仍高于160/100 mmhg,、動脈瘤等,；

（4）有慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴嚴(yán)重呼吸功能不全，若需要檢查時,，可在供氧和機械通氣下進行,；

（5）麻醉藥物過敏，不能用其它藥物代替者,；

（6）有嚴(yán)重出血傾向及凝血機制障礙者,，一周內(nèi)服用過抗凝藥，抗血小板凝聚藥物者,；

（7）呼吸道有急性化膿性炎癥伴高熱,，急性哮喘發(fā)作者，可在病情緩解后進行,；

（8）持續(xù)性中等量以上咯血者,，或近期反復(fù)有咯血病史者需謹(jǐn)慎，待癥狀緩解后再行檢查,。

支氣管鏡檢查操作方法

術(shù)前準(zhǔn)備

行支氣管鏡檢查前應(yīng)對患者的機體功能狀態(tài)進行全面評估,，示其能否接受支氣管鏡檢查。要對患者及其家屬進行充分的術(shù)前告知,，簽署知情同意書,。術(shù)前患者需禁食禁水4小時以上，如果為全身麻醉,，則需要8小時以上禁食禁水,，以防操作過程中胃內(nèi)容物反流氣道，造成誤吸,。如患有高血壓者,，術(shù)前應(yīng)按時服用降壓藥,，操作前測量血壓,，防止發(fā)生高血壓并發(fā)癥。如患有糖尿病者,，因禁食故不需再使用降糖藥,，以防低血糖的發(fā)生。哮喘患者或氣道反應(yīng)高者可適當(dāng)于術(shù)前使用解痙平喘藥物,。

麻醉

支氣管鏡檢查麻醉分為局部麻醉與全身麻醉,。

（1）局部麻醉一般使用2%利多卡因溶液作咽喉部噴霧或霧化吸入。另外,，最有效的聲帶麻醉為環(huán)甲膜穿刺,，但約有1/3患者表示此操作非常不適，這在某種程度上限制了其在臨床上的常規(guī)使用,。進入氣管后,，根據(jù)患者情況,，可注入適量的2%利多卡因溶液進行氣管、支氣管壁的局部麻醉,，特別是在病變操作部位注入,，可減少操作時的不良反應(yīng)，加快檢查速度,。

（2）全身麻醉適用于無法耐受局麻氣管鏡檢查的患者,，需要有經(jīng)驗的麻醉師經(jīng)行操作，靜脈麻醉后經(jīng)行氣管插管或喉罩置入,，使用簡易呼吸囊或呼吸機進行人工呼吸,，整個過程中需要密切監(jiān)測生命體征，有條件的單位可以酌情開展,。

術(shù)中操作

（1）插入鼻腔及聲門

接受局麻患者,，一般通過鼻腔進鏡，如遇進鏡困難,，也可選擇經(jīng)口腔進鏡,。通過鼻腔后，可清晰看到咽部結(jié)構(gòu),，可見聲門及前方的會厭軟骨,。鏡頭頂住聲門，囑患者吸氣或者咳嗽使其聲門打開,，此時右手推動氣管鏡進入的同時,，左手向上推動角度控制鈕，支氣管鏡順利滑入氣管,。

（2）氣管,、支氣管內(nèi)的操作

支氣管鏡進入聲門后，主要是針對氣管,、支氣管內(nèi)粘膜,，管腔，及新生物的觀察,。確定病變部位后可以進行相關(guān)操作,，獲取病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)標(biāo)本，以便明確診斷,。常用操作：使用保護性細(xì)胞刷的刷檢,，使用活檢鉗鉗取標(biāo)本的活檢術(shù)以及支氣管肺泡灌洗術(shù)。另外,，還有TBLB（經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)）,，TBNA(經(jīng)支氣管淋巴結(jié)穿刺術(shù))等常用技術(shù)。

（3）退鏡

在進行完所有觀察及檢查等操作后，即可進行退鏡,，結(jié)束檢查,。

整個支氣管鏡操作過程中，全程監(jiān)測脈搏,，氧飽和度,，如有高血壓者還需監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)異常需停止操作,，及時處理,，必要時及時退鏡。

術(shù)后注意點

結(jié)束檢查后可令患者平躺片刻,，繼續(xù)吸氧,，無特殊不適后方可在助手?jǐn)v扶下離開檢查室。因咽部麻醉,，囑患者術(shù)后禁食禁水2小時,，如術(shù)后出現(xiàn)胸痛，咯血,，氣促等不適時需及時來院就診,。

常見并發(fā)癥

麻醉藥物過敏與術(shù)前用藥所引起的不良反應(yīng)；出血,；低氧,；喉頭水腫與喉支氣管痙攣；誤吸,；感染,；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；其他（氣胸,，縱隔氣腫,，檢鉗，毛刷折斷,，氣道燒傷,，低血糖，器械損壞等）,。

小結(jié)

支氣管鏡技術(shù)是一項實用性強,、操作簡便,、經(jīng)濟安全的呼吸道常用診療手段,，已廣泛應(yīng)用于臨床第一線。目前,，通過支氣管鏡,，可以做到對支氣管、縱膈、肺內(nèi)病變的精確定位與診斷,，對于氣管,、支氣管，甚至于肺內(nèi)病變的微創(chuàng)治療,，擺脫了原本單一的外科手術(shù)治療方式,，特別是在肺內(nèi)結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核與支氣管結(jié)核的診療上占有了不可替代的地位,。

圖1 電子支氣管鏡

圖2 電子支氣管鏡主機

圖3 支氣管鏡操作圖