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如何理解《傷寒論》之陽(yáng)明病脈證并治條文,?

 助陽(yáng)桂付與細(xì)辛 2019-07-30

第一節(jié) 陽(yáng)明病辨證綱要

一.陽(yáng)明病綱要

原文180:陽(yáng)明之為病,,胃家實(shí)是也。

胃:小腸大腸皆屬于胃,,胃與脾屬表里,。

實(shí):1.正氣強(qiáng)而不虛(胃為陽(yáng)明之腑,,胃氣強(qiáng)弱反映正氣強(qiáng)弱)

2.陽(yáng)明病病性是里實(shí)熱證(病理下,陽(yáng)明多從燥化,,因陽(yáng)明以燥氣為本)

3.邪氣盛實(shí)(經(jīng)曰:邪氣盛則實(shí))

4.胃腸虛實(shí)交替失常(生理上,,胃腸始終保持一虛一實(shí),虛實(shí)交替,,此即經(jīng)曰:“實(shí)而不滿”若陽(yáng)明實(shí)而不通則胃家實(shí),,即“實(shí)而滿”。)

胃家實(shí)—是以病機(jī)形式來(lái)闡述陽(yáng)明受邪之后致津傷熱盛的機(jī)理,,故胃家實(shí)既概括陽(yáng)明內(nèi)外(熱與實(shí)證),又揭示了陽(yáng)明胃腸燥,、熱,、實(shí)的特點(diǎn)。

陽(yáng)明病表現(xiàn)—陽(yáng)明胃熱亢盛在外

原文182:?jiǎn)栐唬荷頍?,汗自出,,不惡寒,反惡熱也?/p>

1.身熱:胃熱熾盛,,充斥于外(有蒸蒸發(fā)熱,,身熱潮熱之分)

特征:一般以壯熱為多,全身性,,一邊壯熱邊出汗,,熱不因汗出而衰

2.汗出:胃熱熾盛,熱迫津出,,推之口渴自在其中,。

特征:全身性大汗出,伴口渴喜冷飲

3.不惡寒反惡熱:胃熱熾盛,,熱自內(nèi)向外透(為陽(yáng)明熱型)

陽(yáng)明病主脈—脈大

原文186:傷寒三日,,陽(yáng)明脈大。

脈大:一是陽(yáng)明胃熱亢盛,,充斥于脈氣,。二指洪大或沉實(shí)有力,脈來(lái)去皆盛實(shí)

i

2. 陽(yáng)明病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

原文184:?jiǎn)栐唬簮汉喂首粤T,?答曰:陽(yáng)明居中,,主土也,萬(wàn)物所歸,,無(wú)所復(fù)傳,,始雖惡寒,二日自止,,此為陽(yáng)明病也,。

萬(wàn)物所歸指(陽(yáng)明病特征):脾胃為中土,陽(yáng)明病,多從燥化成實(shí)熱結(jié)于腸,。

無(wú)所復(fù)傳指(傳變/預(yù)后情況):應(yīng)用清下二法得當(dāng),,傳變少,預(yù)后良好,。

危候之辨證—譫語(yǔ)

原文第210條:夫?qū)崉t譫語(yǔ),,虛則鄭聲,鄭聲者,,重語(yǔ)也,。直視譫語(yǔ),喘滿者死,、下利者亦死,。

原文第211:發(fā)汗多,若重發(fā)汗者,,亡其陽(yáng),,譫語(yǔ),脈短者死,;脈自和者不死,。

分析:

鄭聲:意識(shí)欠清,語(yǔ)言重復(fù),,聲音低微此為正氣奪的虛證

譫語(yǔ):意識(shí)欠清,,語(yǔ)無(wú)倫次,此為腸中濁熱上擾屬邪氣盛實(shí)的實(shí)證

直視為陽(yáng)明熱盛,,陰液將竭

直視喘滿為陰竭而陽(yáng)無(wú)所附

直視喘滿下利為中氣敗絕

脈短示氣血虧虛津液將竭

脈自和者示陰陽(yáng)未竭—有生機(jī)

陽(yáng)明病辯治

一,、陽(yáng)明經(jīng)證(治則:清法)

陽(yáng)明本經(jīng)感受風(fēng)寒,逐步化熱所見(jiàn)證候及誤治變證

1.熱邪郁于胸膈—清宣郁熱—梔子湯證主之

原文221:陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重,。若發(fā)汗則燥 ,,心憒憒,反譫語(yǔ),。若加溫針,,必怵惕,煩躁不得眠,。若下之,,則胃中空虛,客氣動(dòng)膈,,心中懊憹,,,舌上胎者,,梔子湯證主之,。

原文228:陽(yáng)明病,,下之,其外有熱,,手足溫,,不結(jié)胸,心中懊農(nóng),,饑不能食,,但頭汗出者,梔子湯證主之,。

2.太陽(yáng)誤治轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃熱熾盛證治—清陽(yáng)明胃熱—白虎湯

原文176:傷寒,,脈浮滑,此以表有熱,,里有寒,,白虎湯主之。

陽(yáng)明胃熱熾盛證的脈證

原文219:三陽(yáng)合病,,腹?jié)M,身重,,難以轉(zhuǎn)側(cè),,口不仁,面垢,,譫語(yǔ),,遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)

,。下之則額上生汗,,手足逆冷。若自汗出者,,白虎湯主之,。

3.胃熱熾盛氣津兩傷證治—清熱生津—白虎加人參湯

原文168:傷寒若吐若下后,七八日不解,,熱結(jié)在里,,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng),,大渴,,舌上干燥而渴,欲飲水?dāng)?shù)升者,,白虎加人參湯主之,。

原文169:傷寒無(wú)大熱,口燥渴,,心煩,,背微惡寒者,,白虎加人參湯主之。

原文222:若渴欲飲水,,口干舌燥者,,白虎加人參湯主之。

原文170:傷寒,,脈浮,,發(fā)汗,其表不解,,不可與白虎湯,。渴欲飲水,,無(wú)表證者,,白虎加人參湯主之。

4.繼津氣兩傷進(jìn)一步發(fā)展,,水熱互結(jié)下焦證治—清熱生津利水—水豬苓湯主之

原文223:若脈浮,,發(fā)熱,渴欲飲水,,小便不利者,,豬苓湯主之。

原文224:陽(yáng)明病,,汗出多而渴者,,不可與豬苓湯,以汗多胃中燥,,豬苓湯復(fù)利其小便也,。

二、陽(yáng)明腑證(治則:下法)

1.胃燥熱結(jié)的證治—調(diào)胃承氣湯—(特征:腹脹滿 熱結(jié)于腸—胃腸氣機(jī)不通)

原文207:陽(yáng)明病,,不吐,,不下,心煩者,,可與調(diào)胃承氣湯,。

原文249:傷寒吐后,腹脹滿者,,與調(diào)胃承氣湯,。

原文248:太陽(yáng)病三日,發(fā)汗不解,,蒸蒸發(fā)熱者,,屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之,。

2.實(shí)熱內(nèi)結(jié)不甚(輕證)—--輕下實(shí)熱—小承氣湯(特征:大便硬,,譫語(yǔ)—胃中燥)

原文213:陽(yáng)明病,,其人多汗,以津液外出,,胃中燥,,大便必硬,硬則譫語(yǔ),,小承氣湯主之,。若一服譫語(yǔ)止者,更莫復(fù)服,。

原文250:太陽(yáng)病,,若吐,若下,,若發(fā)汗,,微煩,小便數(shù),,大便硬者,,與小承氣湯,和之愈,。

原文214:陽(yáng)明病,,

譫語(yǔ)發(fā)潮熱,脈滑而疾者,,小承氣湯主之,。因與承氣湯一升,,腹中轉(zhuǎn)氣者,,更服一升;若不轉(zhuǎn)氣者,,勿更與之,。明日又不大便,脈反微澀者,,里虛也,,為難治,不可更與承氣湯也,。

3.實(shí)熱內(nèi)結(jié)重證—瀉熱蕩結(jié)—大承氣湯(特征:燥屎—實(shí)熱結(jié))

原文238:陽(yáng)明病,,下之,心中懊忄農(nóng)而煩,,胃中有燥屎者,,可攻。腹微滿,,初頭硬,,后必溏,,不可攻之。若有燥屎者,,宜大承氣湯,。

原文239:病人不大便五六日是,繞臍痛,,煩躁,,發(fā)作有時(shí)者,此有燥屎,,故使不大便也,。

原文215:陽(yáng)明病,譫語(yǔ)有潮熱,,反不能食者,,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,,但硬耳,。宜大承氣湯下之。

原文241:大下后,,六七日不大便,,煩不解,腹?jié)M痛者,,此有燥屎也,。所以然者,本有宿食故也,,宜大承氣湯,。

原文242:病人小便不利,大便乍難乍易,,時(shí)有微熱,,喘冒不得臥者,有燥屎也,。宜大承氣湯,。

原文212:傷寒,若吐,,若下后,,不解,不大便五六日,,上至十余日,,日晡所發(fā)潮熱,不惡寒,,獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀,。若劇者,,發(fā)則不識(shí)人,循衣摸床,,惕而不安,,微喘直視,脈弦者生,,澀者死,。微者,但發(fā)熱譫語(yǔ)者,,大承氣湯主之,。若一服利則止后服。

原文217:汗出譫語(yǔ)者,,以有燥屎在胃中,,此為風(fēng)也。須下者,,過(guò)經(jīng)乃可下之,。下之若早,語(yǔ)言必亂,,以表虛里實(shí)故也,。下之愈,宜大承氣湯,。

原文220:二陽(yáng)并病,,太陽(yáng)證罷,但發(fā)潮熱,,手足濈然汗出,,大便難而譫語(yǔ)者,下之則愈,,宜大承氣湯,。語(yǔ)者,,以有燥屎在胃中,,此為風(fēng)也。須下者,,過(guò)經(jīng)乃可下之,。下之若早,語(yǔ)言必亂,,以表虛里實(shí)故也,。下之愈,宜大承氣湯,。

陽(yáng)明三急下法—急下存陰—大承氣湯

急下存陰:急引捍熱之邪從大腸而泄,,防止津液枯竭(亡陰)之危候

陽(yáng)明捍熱是津傷熱盛進(jìn)一步發(fā)展而成終致陽(yáng)亢陰竭,。有一分津液,便有一分生機(jī),。

原文252:傷寒六七日,,目中不了了,睛不和,,無(wú)表證者,,大便難,身微熱者,,此為實(shí)也,。急下之,宜大承氣湯,。

原文253:陽(yáng)明病,,發(fā)熱汗多者,急下之,,宜大承氣湯,。

原文254:發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,,急下之,,宜大承氣湯。

4.脾約證證治—胃津不足脾不為胃行其津液—潤(rùn)腸通便—麻子仁丸

脾約證:陽(yáng)明汗多胃津不足致脾不為胃運(yùn)行津液,,以大便秘結(jié)為主

原文247:趺陽(yáng)脈浮而澀,,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù),,浮澀相搏,,大便則硬,其脾為約,,麻子仁丸主之,。

原文246:脈浮而芤,浮為陽(yáng),,芤為陰,,浮芤相搏,胃氣生熱,,其陽(yáng)則絕,。

原文245:脈陽(yáng)微而汗出少者,為自和也,;汗出多者,,為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí),因發(fā)其汗,,出多者,,亦為太過(guò)。太過(guò)者,,為陽(yáng)絕于里,,亡津液,大便因硬也,。

5.津傷便秘的外治法—津液受傷—土瓜根及大豬膽汁導(dǎo)之

津液受傷—便硬不宜攻下宜導(dǎo)法

原文233:陽(yáng)明病,,自汗出,若發(fā)汗,,小便自利者,,此為津液內(nèi)竭,雖硬不可攻之,,當(dāng)須自欲大便,,宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁,,皆可為導(dǎo),。

三、陽(yáng)明病寒證

陽(yáng)明寒證的辨證 —以能食與否,,辨胃氣強(qiáng)弱

原文190:陽(yáng)明病,,若能食,名中風(fēng),;不能食,,名中寒。

190 以能食與否辨胃氣強(qiáng)弱

原文191:陽(yáng)明病,,若中寒者,,不能食,小便不利,,手足濈然汗出,,此欲作固瘕,必大便初硬后溏,。所以然者,,以胃中冷,水谷不別故也,。

191 繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)(胃虛感邪,,不能分清水谷,,故不能食,,小便不利,繼之寒水凝后,氣不化津,,津液外泄,,手足汗出大便先硬后溏)

原文226:若胃中虛冷,不能食者,,飲水則噦

226 胃中素體虛冷—不能食,,噦

陽(yáng)明虛寒證的證治—胃氣虛寒,濁陰上逆—溫胃散寒降逆止嘔—吳茱萸湯(食谷欲嘔)

原文243:食谷欲嘔,,屬陽(yáng)明也,。吳茱萸湯主之。得湯反劇者,,屬上焦也,。

本條與191條為仲景述陽(yáng)明中寒感受外邪二種臨床表現(xiàn)。

原文197:陽(yáng)明病,,反無(wú)汗而小便不利,,二三日嘔而咳,手足厥者,,必苦頭痛,;若不咳、不嘔,、手足不厥者,,頭不痛。

四,、陽(yáng)明病虛證—胃虛不能化津在外的表現(xiàn)—補(bǔ)中健脾—四君子湯

(反無(wú)汗,,其身如蟲行皮中狀者)

原文196:陽(yáng)明病,法多汗,,反無(wú)汗,,其身如蟲行皮中狀者,此以外虛故也,。

第三節(jié),、陽(yáng)明病變證

主要有兩種:一種是發(fā)黃,一種是血熱,。

發(fā)黃證主要分3類:1.濕熱發(fā)黃2.胃虛食滯致黃疸的證例3.誤用火攻致濕熱發(fā)黃

血熱證主要分3類:1.陽(yáng)明邪熱郁于經(jīng)輸2.陽(yáng)明邪熱侵入血分3.陽(yáng)明蓄血

一,、發(fā)黃證

1.濕熱發(fā)黃

濕熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治—清熱利濕退黃—茵陳蒿湯

原文199:陽(yáng)明病,發(fā)汗,,小便不利,,心中懊憹,身必發(fā)黃,。

原文236:陽(yáng)明病,,發(fā)熱,,汗出者,此為越熱,,不能發(fā)黃也,。但頭汗出,身無(wú)汗,,齊頸而還,,小便不利,渴飲水漿者,,此為瘀熱在里,,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之,。

原文260:傷寒八九日,,身黃如橘子色,小便不利,,腹微滿者,,茵陳蒿湯主之。

濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治—清泄?jié)駸嵬它S—梔子柏皮湯

原文261:傷寒,,身黃,,發(fā)熱者,梔子柏皮湯主之,。

濕熱發(fā)黃兼表的證治—清熱利濕兼解表—麻黃連喬赤小豆湯

原文262:傷寒,,瘀熱在里,身必黃,,麻黃連軺赤小豆湯主之,。

2.胃虛食滯致黃疸的證例

原文195:陽(yáng)明病,脈遲,,食難用飽,,飽則微煩頭眩,必小便難,,此欲作谷癉,。雖下之,腹?jié)M如故,,所以然者,,脈遲故也。

3.誤用火攻致濕熱發(fā)黃

原文200:陽(yáng)明病,,被火,,額上生汗,而小便不利者,,必發(fā)黃,。

二,、血熱證

1.陽(yáng)明邪熱郁于經(jīng)輸 —口干鼻燥,食者則衄

原文227:脈浮發(fā)熱,,口干鼻燥,,能食者則衄,。

原文202:陽(yáng)明病,,口燥,但欲漱水,,不欲咽者,,此必衄

2.陽(yáng)明邪熱侵入血分以針刺治療譫語(yǔ)) 以針刺治療 —刺期門(瀉之汗出而愈)

原文216:陽(yáng)明病,下血,,譫語(yǔ)者,,此為熱入血室。但頭汗出者,,刺期門,,隨其實(shí)而瀉之濈然汗出而愈。

3.陽(yáng)明蓄血證治(瘀血,,大便黑,,善忘)—抵當(dāng)湯

原文237:陽(yáng)明證,其人善忘者,,必有畜血,,所以然者,本有久瘀血,,故令善忘,,屎雖硬,大便反易,,其色必黑者,,宜抵當(dāng)湯下之。

原文257:病人無(wú)表里證,,發(fā)熱七八日,,雖脈浮數(shù)者,可下之,。假令已下,,脈數(shù)不解,合熱則消谷喜饑,,至六七日不大便者,,有瘀血,宜抵當(dāng)湯,。

原文258:若脈數(shù)不解,,而下不止,,必協(xié)熱便膿血也。

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