試題回顧：

患者男性，55歲,，診斷為“肥厚型非梗阻性心肌病”,，9年前植入單腔ICD，半年前更換為雙腔ICD（型號：美敦力D394DRG）,，因“心悸5天”入院,，腔內(nèi)圖記錄多次AT/AF事件，下圖為腔內(nèi)圖片段,，在房室順序起搏狀態(tài)下,，圖中標記所示心房起搏頻率間期為570ms，心室起搏頻率間期為580ms，以下對于心房起搏頻率間期與心室起搏頻率間期不一致的解釋,，最合理的是：

A：自動模式轉(zhuǎn)換為DDIR模式,，房室不同步所致。

B：自動模式轉(zhuǎn)換后處于心率調(diào)整階段所致,。

C：非競爭性心房起搏（NCAP）所致,。

D：起搏器工作時計時誤差所致。

E：程控儀工作時計時誤差所致,。

答案：E

解析：

一,、判斷是否發(fā)生了模式轉(zhuǎn)換。

圖中上條圖為腔內(nèi)圖的心房通道,，中間為心室通道,，最下面為標記通道。

心房波相對整齊,，頻率206-214bpm,，考慮房性心動過速，從標記通道可知,，心室均為起搏,，無論有無AP出現(xiàn)，V-V間期總相等,，符合DDI的起搏模式,，而心室起搏頻率103bpm（580ms）遠大于低限頻率，符合DDIR起搏的特點,，提示房性心動過速被起搏器感知,，發(fā)生了模式轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)為DDIR的起搏模式,。 

此外,，從標記通道的標記方法和美敦力雙腔ICD模式轉(zhuǎn)換的條件來看，也滿足模式轉(zhuǎn)換,。美敦力發(fā)生模式轉(zhuǎn)換后，AS-VP之間,，均定義為心房不應(yīng)期,，中間感知的心房波，標記為AR,，即V-V間期內(nèi)只有1個AS,。圖中AS-VP長于PAV，程控SAV一般要小于PAV30-50ms,，所以這并非程控的SAV間期,，AS與VP無關(guān)，為非心房跟蹤模式，因此可知發(fā)生了模式轉(zhuǎn)換為DDIR,，圖中的標記通道多個VP前見AR,，符合模式轉(zhuǎn)換的標記方式。

美敦力雙腔ICD或ICD平臺的雙腔起搏器,，其自動模式轉(zhuǎn)換與普通的雙腔起搏器的“4/7自動模式轉(zhuǎn)換”不同,，滿足AT/AF檢測條件，即自動模式轉(zhuǎn)換為DDIR模式,。

 條件一,、平均心房率間期，即最近的12個AA,，從小到大排列,，取第7個為平均心房率間期，小于設(shè)定的AT/AF檢測頻率間期如350ms（171bpm）,，診斷為AT/AF,。

條件二、AT/AF計數(shù),，滿足>1:1AV傳導(dǎo)3個心室事件,。

條件三、排除心房遠場R波感知

條件四,、排除竇性心律標準

與普通起搏器相同之處：均自動模式轉(zhuǎn)換為DDIR模式,，頻率為傳感器指示頻率，在低限頻率與上限傳感器頻率之間,。

反轉(zhuǎn)換條件：當心房率低于上限跟蹤頻率,。

美敦力雙腔ICD及ICD平臺起搏器AS、AR,、Ab（空白期心房感知）均參與心房計數(shù),，圖中任何一個AA間期均小于350ms，且滿足>1:1AV傳導(dǎo)3個心室事件,。從腔內(nèi)圖可以排除心房遠場感知,，滿足AT/AF模式轉(zhuǎn)換條件。已經(jīng)實現(xiàn)了模式轉(zhuǎn)換,。

二,、針對每個選項進行排查。

DDI/DDIR起搏模式下,，計時周期如下：VS/VP后：如VA間期內(nèi)無不應(yīng)期外心房感知事件（AS）,，VA間期結(jié)束時發(fā)放AP，AP的發(fā)放是由VA間期觸發(fā)的,，AP發(fā)放同時會觸發(fā)PAV間期,，PAV間期結(jié)束時發(fā)放VP脈沖,；VA間期內(nèi)有不應(yīng)期外心房感知事件（AS），會抑制AP的發(fā)放,，并同時啟動VV間期發(fā)放VP,。所以在DDI（R）模式，房室順序起搏情況下,，AP-AP與VP-VP是同步的,，選項A自動模式轉(zhuǎn)換為DDIR模式，房室不同步所致,，是錯誤的,，可排除。選項B:自動模式轉(zhuǎn)換后處于心率調(diào)整階段所致,。美敦力自動模式轉(zhuǎn)換后心率調(diào)整階段的特點是起搏頻率間期逐搏遞增40ms,，直至傳感器指示頻率。從心室通道可知,，VV間期已經(jīng)過了心率調(diào)整階段,，穩(wěn)定在傳感器頻率間期580ms，所以也可以排除,。選項C：非競爭性心房起搏（NCAP）所致,。NCAP是在心房跟蹤模式下運作的，圖中已經(jīng)模式轉(zhuǎn)換為DDIR,，是非心房跟蹤模式,，可排除。選項D：起搏器工作時計時誤差所致,。在DDI（R）工作模式,，房室順序起搏情況下，VP是由AP觸發(fā)的,，如果為起搏器計時誤差,，AP提前發(fā)放必然會導(dǎo)致VP的提前發(fā)放，也就是說,，在PAV間期固定的情況下,，AP-AP間期與VP-VP間期一定是相等的，即使在起搏器存在計時誤差的情況下也是如此,，可排除,。正確答案E：程控儀工作時計時誤差所致。平時程控中經(jīng)常見到程控儀讀取的AA或AV間期與程控的數(shù)值有出入,，是程控儀讀取數(shù)據(jù)時標記誤差所致。

知識鏈接：

美敦力模式轉(zhuǎn)換后的計時周期及腔內(nèi)圖標記方式：

美敦力起搏器標記和意義

美敦力模式轉(zhuǎn)換后的計時周期

美敦力ICD平臺起搏器DDIR下的自動PVARP運算法則

根據(jù)美敦力ICD平臺起搏器DDIR下的自動PVARP運算法則,，自動PVARP應(yīng)在PVAB與預(yù)定的AP前300ms之間,，本例VV間期580ms,，圖中的PAV320ms，580-320-300=-40ms,，故取消-300ms,，美敦力雙腔ICD的PVAB一般默認為150ms，自動PVARP不能小于PVAB,，圖中VP-AS最短為220ms,，則當前自動PVARP數(shù)值為≧150ms與<220ms之間。