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亞臨床靶器官損害是從高血壓到最終發(fā)生心血管事件整個(gè)疾病過程中極為重要的環(huán)節(jié),，臨床醫(yī)生須早期識(shí)別高血壓患者靶器官損害，評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn)并及早制定科學(xué)有效的治療方案,。在2019年7月12日至14日舉行的第十六屆心臟影像及心臟干預(yù)大會(huì)（CICI）暨第二十一屆全軍心血管內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議上,，來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫寧玲教授以“從最新指南看高血壓管理中靶器官保護(hù)的意義”為題作了精彩演講。 高血壓定義,、診斷,、危險(xiǎn)分層和靶器官保護(hù) 各國指南對(duì)高血壓定義制定的標(biāo)準(zhǔn)不同，并且對(duì)血壓值為120 mmHg-140 mmHg或以上的患者分類等級(jí)也不盡相同（Table 1）,。在靶器官損害方面,，2018 ESC/ESH指南指出，靶器官損害是高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要考慮因素,。2018中國高血壓防治指南在高血壓分層及心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面與歐洲高血壓指南相似,，并且進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 Table 1 高血壓定義與分類（各國及地區(qū)的比較） 基于眾多研究結(jié)果,，微量白蛋白尿是重要靶器官損害指標(biāo),，對(duì)心血管及腎臟病預(yù)后有重要價(jià)值。2011年發(fā)表在JASN上的一項(xiàng)兩年隨訪研究顯示,，近30%的高血壓患者微量白蛋白尿水平在2年內(nèi)顯著增加,。微量白蛋白尿增多會(huì)導(dǎo)致全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,，而微量白蛋白尿減少時(shí)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之降低。因此微量白蛋白尿的變化對(duì)血管性疾病患者全因死亡具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值,，臨床醫(yī)師應(yīng)重視早期腎臟靶器官損害的干預(yù)治療,。ROADMAP研究顯示，與安慰劑相比,，奧美沙坦酯治療可顯著延緩23%的2型糖尿病患者微量白蛋白尿的發(fā)生,，并且奧美沙坦酯可顯著延緩首次微量白蛋白尿出現(xiàn)的時(shí)間。 左心室肥厚（LVH）也是高血壓患者靶器官損害的重要指標(biāo),，且對(duì)心血管事件具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值,。導(dǎo)致LVH發(fā)生的原因包括：1. 年齡、性別,、種族及基因,；2. 血液動(dòng)力學(xué)負(fù)荷；3. 環(huán)境因素（鹽攝入量,、兒茶酚胺,、血管緊張素Ⅱ、肥胖）,。左心室肥厚會(huì)導(dǎo)致發(fā)生心肌缺血,、心臟收縮力受損、左心室舒張充盈受損及房性/室性心律失常,，患者最終出現(xiàn)心肌梗死,、充血性心力衰竭和猝死等終點(diǎn)事件。因此,，臨床醫(yī)師需重視左室肥厚的干預(yù)治療及早期篩查,。 HOPE研究顯示，LVH狀態(tài)變化影響主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。臨床醫(yī)師需進(jìn)行篩查及鑒別LVH的發(fā)生是否與高血壓相關(guān),，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療策略的選擇。LVH狀態(tài)下心血管結(jié)局的累積Meta分析結(jié)果顯示,，與LVH持續(xù)存在/進(jìn)展相比,，不合并LVH或LVH逆轉(zhuǎn)顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；與不合并LVH相比,，合并LVH的高血壓患者，雖然LVH逆轉(zhuǎn),，但心血管風(fēng)險(xiǎn)還是顯著增加,。高血壓患者治療過程中，首先控制血壓,，使血壓達(dá)標(biāo),；其次篩查是否存在靶器官損傷,，若存在需早期進(jìn)行干預(yù)治療。 Framingham研究顯示,，LVH會(huì)增加猝死和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn),。因此臨床醫(yī)師在給予高血壓患者治療過程中需關(guān)注患者是否存在左室肥厚的靶器官損害問題。在逆轉(zhuǎn)LVH藥物治療方面基于以下幾項(xiàng)研究：1. LIFE研究顯示,，與阿替洛爾相比,，氯沙坦可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚；2. ROADMAP研究顯示,，在ECG-LVH標(biāo)準(zhǔn)下與安慰劑相比,，奧美沙坦可以顯著降低LVH的發(fā)生率；3. 2017年發(fā)表在Heart Vesseles上的一項(xiàng)研究顯示,，從其他血管緊張素II受體阻滯劑轉(zhuǎn)為奧美沙坦,，更顯著降低左室重量指數(shù)（LVMI），但對(duì)無LVH患者無顯著影響,。高血壓患者靶器官保護(hù)方面,，高血壓診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估明確后,，需進(jìn)行靶器官損傷篩查,，若發(fā)現(xiàn)有靶器官損傷需立即進(jìn)行有效的干預(yù)治療。 降壓治療的啟動(dòng) 2018 ESC/ESH高血壓指南提出,，根據(jù)初始診室血壓水平啟動(dòng)降壓治療（Figure 1）,；并提出診室收縮壓治療靶目標(biāo)范圍（Table 2）；所有年齡段及任何合并癥的患者,，舒張壓治療靶目標(biāo)為＜80 mmHg,，但不要＜70 mmHg。該指南降壓目標(biāo)值的制定基于降壓治療后平均收縮壓與主要結(jié)局呈J曲線關(guān)系的一項(xiàng)研究,。PAMAELA研究診室血壓與24h動(dòng)態(tài)血壓之間的關(guān)系顯示,，140 mmHg的診室收縮壓相當(dāng)于130 mmHg的動(dòng)態(tài)收縮壓均值；130 mmHg的診室收縮壓相當(dāng)于125 mmHg的動(dòng)態(tài)收縮壓均值,；家庭收縮壓目標(biāo)值依舊＜130 mmHg,。綜上所述，臨床醫(yī)師需選擇有效的降壓策略將患者血壓降至目標(biāo)值,。 Figure1 2018 ESC/ESH指南：根據(jù)初始診室血壓水平啟動(dòng)降壓治療 Table 2 2018 ESC/ESH指南推薦診室收縮壓治療靶目標(biāo)范圍 治療策略 各國指南繼續(xù)推薦優(yōu)先使用24 h控制血壓的長效藥物,。常用降壓藥物種類包括CCB、ARB,、ACEI,、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定復(fù)方制劑,。指南建議五大類降壓藥物可作為初始和維持用藥的選擇,，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素,、亞臨床靶器官損害以及合并臨床情況，聯(lián)合用藥,，優(yōu)先選擇某類降壓藥物,。 長效降壓藥物可以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生,。如適用中,、短效制劑，則需每天2-3次給藥,，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓,。研究顯示，對(duì)于抗高血壓藥物分類,，雙倍劑量的單藥治療所取得的降血壓獲益,，約為增加另外一種藥物獲益的20%?？梢娐?lián)合用藥相較于單藥治療更能有效降低血壓,。COACH研究顯示，與單藥劑量加倍相比,，奧美沙坦/氨氯地平聯(lián)合用藥的降壓幅度顯著增加,。2018 ESC/ESH高血壓指南強(qiáng)調(diào)建議兩藥聯(lián)合治療，優(yōu)選單片固定復(fù)方制劑,，除虛弱的老年患者和低危的1級(jí)高血壓患者（尤其SBP＜150 mmHg）,。 同時(shí)，歐洲高血壓指南對(duì)單純高血壓患者,，以及高危靶器官損害等患者提出核心藥物治療策略（Figure 2）,。指南推薦單片固定復(fù)方制劑使用的治療策略，是基于隨著處方藥物數(shù)量增加,、患者依從性降低所存在的問題,。研究顯示，與自由藥物聯(lián)合使用相比,，固定劑量復(fù)方制劑可增加29%藥物依從性及持續(xù)用藥可能性,。意大利多中心研究顯示，奧美沙坦酯/氨氯地平片 20/5 mg較自由聯(lián)合用藥提高患者依從性超過200%,。SEVITENSION研究顯示,，與培哚普利/氨氯地平相比，奧美沙坦/氨氯地平更顯著降低24h動(dòng)態(tài)血壓,，而且降低主動(dòng)脈壓及診室血壓療效更優(yōu),。奧美沙坦酯/氨氯地平片20/5 mg，屬于強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，為中國單片固定復(fù)方制劑（FDC）降壓藥物再添猛將,。 Figure 2 2018 ESC/ESH指南中單純高血壓患者、高危靶器官損害患者核心藥物治療策略 總 結(jié) 高血壓伴靶器官損害的患者,，需通過選擇有效降壓及改善靶器官損害的藥物進(jìn)行治療,，才能有效降壓，預(yù)防臨床疾病及心血管事件發(fā)生,，使更多患者獲益,。在心血管事件預(yù)防、治療策略中,，降壓治療貫穿始終,，而優(yōu)化治療是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。 本文內(nèi)容為《門診》雜志原創(chuàng)內(nèi)容轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并請(qǐng)注明出處,。 《門診》雜志官方微信 |
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