考慮到患者當時血壓較高，停藥后反跳的可能性大,，故該患者的主治醫(yī)師并未進一步檢查腎素,、醛固酮水平及相關激發(fā)試驗。為其增加了雷米普利5 mg,，患者血壓可降至正常水平,，多次復查腎功能未見明顯改變，為明確其腎動脈狹窄情況,，該醫(yī)生為患者安排了MRA檢查,。

由于血壓控制良好，患者直至3年后,，也就是2009年才進行了下一次復診,，患者自述已于外院行MRA檢查，但并未提供報告或影響,。復查腎動脈超聲提示左腎動脈狹窄程度并未進展,。其后2年時間，患者未返院復診,。

直至2011年,，患者因血壓再次升高再次入院。再次行腎動脈超聲,，提示左腎動脈狹窄,，但同時發(fā)現右腎動脈存在動靜脈瘺。在為患者安排又一次的MRA檢查后,，患者又有5年的時間未復診,。

至2016年患者再次就診時，血壓仍明顯升高（216/78 mmHg）,，而且同時服用阿替洛爾,、樂卡地平、氫氯噻嗪,、阿米洛利,、纈沙坦進行治療。

此時醫(yī)生終于看到了患者5年前的MRA影像（圖1）,，結果顯示右腎動脈殘端直徑7 mm,，與下腔靜脈形成動靜脈瘺，其間可見多發(fā)血管擴張,，最大擴張直徑40 mm,。

該動靜脈瘺的成因與其腎切除術相關,，40余年前的腎切除后，腎動脈和腎靜脈殘端被同時結扎,，結果形成動靜脈瘺。血管外科會診后,，考慮該患者血壓明顯升高,，動靜脈瘺存在破裂風險。

圖1 MRA結果：右腎動脈殘端直徑7 mm（黑色箭頭）,，與下腔靜脈（黑色三角）形成動靜脈瘺,，其間可見多發(fā)血管擴張（白色箭頭），最大處40 mm,。腎動脈開口遠端主動脈呈漏斗樣狹窄,。

那么，下一步治療應如何進行,？

• A：手術結扎動靜脈瘺

• B：介入封堵動靜脈瘺

• C：保守治療,，進一步調整降壓治療方案

權衡利弊后,，該患者主治醫(yī)師決定采取介入治療封堵動靜脈瘺，鑒于該患者的碘造影劑過敏史,，本次治療采用二氧化碳作為氣體造影劑,，與右腎動脈殘端置入封堵裝置（圖2及視頻1,2）。

圖2 右腎動脈動靜脈瘺治療效果：A.封堵器置入前,，可見腎動脈（黑色箭頭）和擴張的動靜脈瘺（白色箭頭）,；B.封堵器置入后,，可見腎動脈殘端（黑色箭頭）和封堵裝置（白色箭頭），動靜脈瘺消失,。

視頻1

視頻2

動靜脈瘺封堵后,，患者血壓迅速從165/80 mmHg下降至120/75 mmHg，術后多次隨訪提示,，即使停用大多數降壓藥,，僅使用樂卡地平和纈沙坦維持，患者血壓仍可控制在120/70 mmHg左右,。

動靜脈瘺的修復手術無意中解決了難治性高血壓的問題,。

可能存在以下幾種解釋：①該動靜脈瘺分流量巨大,，長期分流導致回心血量增加和左室輸出量增加，進而導致血壓升高,。②同樣是因為動靜脈瘺分流量巨大,，造成右腎動脈竊血，左腎動脈相對供血不足,，加上左腎動脈的輕度狹窄,，導致腎小球濾過壓減小，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS系統(tǒng)）,，造成血壓升高,。

對于本例患者，這兩種解釋均有其合理之處,，但是,，其他情況下的動靜脈瘺是否存在同樣的引起血壓升高的現象？答案是否定的,。動物實驗提示,，新建立的動靜脈瘺由于存在血液分流，更多情況下引起的情況是短期之內動脈血壓的下降,。

基于這一發(fā)現,，甚至有一項ROX Coupler研究在髂動脈和髂靜脈之間建立動靜脈瘺，以期達到降壓效果,，該研究1年期的隨訪顯示,，收縮壓可降低25.1±23.3 mmHg。但是,，本例患者的動靜脈瘺至少存在了5年時間,，因此動靜脈瘺對血壓的長期影響尚不明確。

通過這個漫長而離奇的病例，我們可以得到一些啟發(fā)：

• 對高血壓患者應盡力排查其繼發(fā)性高血壓的可能性,，尤其是血壓升高非常顯著且常規(guī)藥物治療效果差時,，更應注意繼發(fā)性高血壓的可能性。

• 對于碘造影劑過敏的患者,，不妨考慮采用二氧化碳進行氣體造影,。

• 動靜脈瘺對于血壓的影響至今仍不明確，即便人工動靜脈瘺在短期內降低血壓得到證實,，但其長期的影響仍不明確,。