本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2019年第1期

骨盆是人體結構中非常重要的部位，它上接軀干,，下連下肢,，可以說是人體骨性結構的中心部位。它位置深在,，周圍血管神經(jīng)密布,，又是手術難度及手術風險較大的區(qū)域，如此處骨折移位處理起來就較為棘手,。由于骨盆骨折處都是松質骨,，加之血運豐富，故骨不連相對少見,。同時骨盆骨折不屬于關節(jié)內骨折,，對骨折的復位要求相對稍低。因此近年來許多醫(yī)生會選擇微創(chuàng)手術來治療骨盆骨折,。

微創(chuàng)手術治療骨盆骨折確實有非常多的優(yōu)勢,。首先就是'微創(chuàng)'，不切開或少切開可避免較多的軟組織損傷,，同時大大地減少了術中失血量,。有利于患者的快速康復。隨著影像學的發(fā)展,，3D打印技術的成熟,、導航技術的引進及對骨盆骨折移位方向研究的深入，使得骨盆骨折的微創(chuàng)手術日臻成熟,，成為國內許多較大醫(yī)院骨科的常用手術方式,，也取得了較好的成績。但隨著手術方法的推廣,、普及以及手術量的增加也出現(xiàn)了一些問題,。

一、微創(chuàng)復位問題

骨盆骨折復位要求雖然沒有關節(jié)內骨折如髖臼骨折的復位要求高。但并不意味著沒有要求,。骨盆骨折的微創(chuàng)手術首先要掌握的是微創(chuàng)復位問題,。

必須要滿意的閉合復位。沒有滿意的閉合復位就不存在微創(chuàng)手術治療,。骨盆骨折復位的標準目前大多還是采用Matta的影像學復位標準：優(yōu),，移位<4 mm；良,，移位5~10 mm；可,，移位10~20 mm,；差，移位>20 mm,。但該標準是20多年前定的,，是否完全適合當前患者的要求是值得討論的。該標準還少了一項重要的評判標準,，即對旋轉移位的可接受狀況,。Bellarba對骶骨骨折的復位標準提出了他的看法，即移位<1mm為解剖復位,，移位1~5 mm為可以接受的標準,，移位>5 mm為復位不良。重申這些標準是想提醒同道們,，骨盆骨折的微創(chuàng)手術必須要能做到微創(chuàng)復位,，要達標。否則微創(chuàng)手術就失去意義了,。

微創(chuàng)復位的方法目前研究尚不夠深入,，通常的復位方法主要包括手法復位及器械復位。手法復位目前還是最常用的復位方法,，主要是牽引糾正垂直移位及利用髂骨置釘糾正旋轉移位,。此類方法簡單實用，但也存在一些問題,。首先是術者對骨盆骨折移位方向的判斷,。沒有準確的移位方向的判斷，復位就存在盲目性,。作者曾提出過基于骨盆X片后前位片上劃線測量的方法,，可大致描述出骨盆骨折移位方向的判斷。影像學的進步及3D打印技術的開展對骨盆骨折移位方向的判斷提供了更多,、更為精確的方法,。其次是手法復位后的位置穩(wěn)定及射線防護問題。目前手法復位大多還是在C型臂X線機下進行的。復位成功后如何維持復位點還是靠術者人力把控,，穩(wěn)定性較差,，且在X線下反復操作對患者及醫(yī)務人員的損傷也是不小的。近年來利用器械對骨盆骨折進行微創(chuàng)復位引起越來越多的醫(yī)生關注,。器械復位比手法復位有著很多優(yōu)勢（用Starr Frame架復位等,，見圖1）。如復位省力,、復位后易于維持及減少X線對醫(yī)務人員的損害等等,。需要重視的是，術中透視一定不能完全真實的反映出骨折的復位狀況,，常常導致術后CT與術中透視的結果不符（圖2）,。

圖1

Starr Frame架

圖2

術前X線片示雙側骨盆骨折有移位（A）；復位固定后示復位良好（B）,；左側螺釘位置不對,，右側復位不良（C）

圖3

入口位角度不夠

圖4

CT示螺釘位置不良風險較大

原因何在？經(jīng)常是我們透視時沒有多角度透視或透視沒有在標準位上,，本例患者的入口位（圖3）就不標準,。角度不對是造成置釘失敗及復位的常見原因之一。

二,、微創(chuàng)固定問題

目前骨盆骨折的微創(chuàng)固定問題比較熱門,。許多醫(yī)生設計了很多微創(chuàng)固定的方法及器械。總的來說主要是以下幾種技術：①微創(chuàng)螺釘固定技術,；②微創(chuàng)鋼板固定技術,；③支架固定技術。

微創(chuàng)螺釘固定技術目前應用最廣,，也較為成熟,。但大多數(shù)手術還是在C型臂X線機下進行操作。雖然有各式各樣的評判標準,，但其失誤率還是存在的,，單就最常見的骶髂關節(jié)螺釘而言，據(jù)報道其血管神經(jīng)損傷為0.5%~7.7%,，螺釘誤置為2%~15%,，固定失效為0~10%。這就非常值得我們重視（圖4）,。尤其是骶髂關節(jié)螺釘進入盆腔,，其路徑有髂血管通過，稍有不慎就可能導致不可挽回的后果,。因此在置釘時必須反復多位置透視,，盡量減少并發(fā)癥,。

微創(chuàng)鋼板內固定也是許多醫(yī)生喜歡的術式，在前環(huán)損傷中多用于恥骨支骨折,。大多采用鎖定鋼板,，其作用相當于內固定支架（圖5）。

圖5

插入式鋼板固定（A~C）

目前植入鋼板有皮下隧道及骨膜上隧道2種方式,。其優(yōu)點是省去了最麻煩的髂腹股溝入路的第2窗,，減少了對血管、神經(jīng)的侵擾,。其缺點是鎖定鋼板并無復位作用,，因此如何復位并穩(wěn)定其位置是尚未解決的問題。還有一種是用于后環(huán)的髂骨翼鋼板,。同樣有復位問題,，且創(chuàng)傷比正中入路并無優(yōu)勢。

支架固定也是骨盆骨折微創(chuàng)固定的方法之一,。通常有外固定支架固定與內支架固定2種方式（圖6）。外固定支架多用于急診狀況下臨時固定骨盆,。當然如果骨盆位置良好,，也可作為終結性治療用具。近年來內支架用于骨盆骨折前環(huán)失穩(wěn)的固定越來越多,。方法簡單,，也較實用。比較適合單純'開書'樣損傷的前環(huán)固定,，特別是雙側損傷者,。但支架固定對骨盆的垂直移位及前后方向的旋轉移位缺少控制力，同時其本身也不具有復位能力,。因此應用時應對指征嚴格控制,。

圖6

外固定支架固定（A）；內支架固定（B）

如何解決上述問題,？對于骨盆骨折的復位,，尚有許多問題需要研究。①要對骨盆骨折的受傷機制及移位方向進行更加深入的研究,；②利用好數(shù)字化骨科的3D打印技術,；③創(chuàng)造出更加有效、合理的骨盆復位器具,；④創(chuàng)造出更多精確,、有效、微創(chuàng)的內固定方法及器材,。

盡管骨盆骨折的微創(chuàng)手術具有很多優(yōu)點,，但并不意味著所有需要手術的骨盆骨折都可采用微創(chuàng)手術治療。個人認為微創(chuàng)骨盆骨折的手術應該掌握以下原則：①滿意的閉合復位；②堅強的微創(chuàng)內固定,；③盡量減少損傷,；④能做到早期良好的功能康復，如不能達到以上要求,，就不一定是微創(chuàng)手術的手術指征,。

總而言之，對骨盆骨折的手術而言盡量做微創(chuàng)手術是趨勢和方向,。雖然目前還存在這樣那樣的問題需要解決,。相信這一方向是沒有錯誤的。未來理想的狀況是：①智能化機器人進行復位,；②導航下進行微創(chuàng)內固定,。

“參考文獻略”