2019V2版NCCN指南解讀

青島市即墨人民醫(yī)院腫瘤二科

摘要：結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療如何管理,？現(xiàn)主要依據(jù)NCCN結(jié)腸癌指南（2019V2版）,，并依據(jù)CSCO結(jié)直腸癌指南（2019版）及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)做一下總結(jié)。

結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療如何管理,？根據(jù)NCCN指南,，結(jié)腸癌輔助化療,，需要考量下列因素：臨床分期(TNM分期)，高危因素,，分子分型,，患者年齡，患者身體狀況,，合并基礎(chǔ)疾病等,。

先將患者進(jìn)行分組，為便于管理可將患者分為10大組（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）：

◇1.Tis,，N0,，M0（0期）

◇2.T1, N0, M0（I期）

◇3.T2, N0, M0（I期）

◇4.T3, N0, M0，且MSI-H 或 dMMR（低危II期）

◇5.T3, N0, M0,，且MSS 或pMMR且無(wú)高危因素（普危II期）

◇6.T3, N0, M0,，有高危因素（高危II期）

◇7.T4，N0, M0,，且MSI-H 或 dMMR（預(yù)后好的高危II期）

◇8. T4,，N0, M0，MSS 或 pMMR（高危II期）

◇9. T1-3, N1（低危III期）

◇10. T4, N1-2; 任何T , N2（高危III期）

II期患者,，有自己獨(dú)立的高危因素,，例如T4,脈管浸潤(rùn)，神經(jīng)浸潤(rùn),，送檢淋巴結(jié)不足12枚,，切緣安全距離不夠，切緣情況不明,，切緣陽(yáng)性,。（便于記憶，“三不”不足,，不夠,，不明）

當(dāng)然，這些高危因素I期患者,，III期患者也可能存在,，但這些高危因素不影響或不改變I期，III期患者的治療,，故I期,，III期患者制定治療方案時(shí)不需考量這些因素。

III期患者有自己特有的高危因素,，III期的危險(xiǎn)分層是按照TN的早晚分的,。低危III期就是病情偏早的患者，即T1-3N1的患者；高危III期即病情偏晚的患者,，即T4N1-2及任何TN2患者,。

指南很寬泛，取舍在醫(yī)生,。

0期,、I期結(jié)腸癌患者輔助化療管理相對(duì)簡(jiǎn)單，因?yàn)椴恍枰o助化療,，單純觀察即可,。

最復(fù)雜的是II期結(jié)腸癌輔助治療。II期結(jié)腸癌輔助治療如何管理,？原則如下：

●在II期結(jié)腸癌患者的輔助治療中,，尚未證明在5-FU/亞葉酸鈣中增加奧沙利鉑有生存獲益。FOLFOX對(duì)于存在多個(gè)高危因素的II期患者是合理的選擇,，但不適用于低風(fēng)險(xiǎn)和一般風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ期結(jié)腸癌患者,。

●對(duì)于70歲或70歲以上的II期結(jié)腸癌患者，尚未證明在5-FU/亞葉酸鈣中增加奧沙利鉑有生存獲益,。

NCCN指南對(duì)高危II期推薦的選擇有卡培他濱單藥化療，有FOLFOX,CAPEOX的兩藥化療,，還有第3個(gè)選擇,，即觀察。從觀察到兩藥化療,，選擇的跨度很大,，的確寬泛，給醫(yī)生較多的選擇,，看起來(lái)是好事,，但這也給醫(yī)生出了難題，需要醫(yī)生根據(jù)自己的判斷來(lái)選擇合適的方案,。

II期患者,，NCCN指南算法中分為3組，CSCO指南則明確分為3組,，第1組,，T3N0M0,且MSI-H或dMMR患者，為低危II期,，這是II期患者中預(yù)后最好的,，這組患者不能從氟尿嘧啶單藥化療中獲益，并且可能受損,。不需要輔助化療,。

第2組，為T3N0M0,且MSS或pMMR,且無(wú)高危因素患者,，為普危II期,，這組患者預(yù)后中等,，治療選擇有2個(gè)，①觀察,，或②卡培他濱或5-FU/亞葉酸鈣單藥化療,。

第3組，為T3N0M0且pMMR伴有高危因素和T4N0M0且MSS或pMMR的患者,，為高危II期,，預(yù)后較差，治療選擇有3個(gè),，①. 卡培他濱或5-FU/亞葉酸鈣單藥化療,；②.FOLFOX,或CAPEOX的兩藥化療；③.觀察,。

另外,，高危II期中有1個(gè)例外，即T4,，N0, M0,，且MSI-H 或 dMMR患者（預(yù)后好的高危II期），NCCN指南對(duì)這組患者推薦觀察,，不推薦輔助化療,。（本人經(jīng)驗(yàn)為便于管理，將上述3組+1個(gè)例外稱為“3+1”模式）

III期結(jié)腸癌輔助治療如何管理,？

III期結(jié)腸癌輔助治療原則如下：

●對(duì)于III期結(jié)腸癌患者,，F(xiàn)OLFOX優(yōu)于5-FU/亞葉酸鈣。對(duì)于III期結(jié)腸癌患者,，卡培他濱/奧沙利鉑優(yōu)于微量泵泵入5-FU/亞葉酸鈣,。

●對(duì)于III期結(jié)腸癌患者，卡培他濱似乎等效于微量泵泵入5-FU/亞葉酸鈣,。

●對(duì)于70歲或70歲以上的III期結(jié)腸癌患者,，尚未證明在5-FU/亞葉酸鈣中增加奧沙利鉑有生存獲益。

●對(duì)于T1-3, N1（低危III期）患者,，CAPEOX方案輔助化療3個(gè)月無(wú)病生存期非劣效于輔助化療6個(gè)月,；FOLFOX方案輔助化療3個(gè)月對(duì)比輔助化療6個(gè)月的非劣效尚未證實(shí)。對(duì)于T4, N1-2或任何T,N2（高危III期）患者,， FOLFOX方案輔助化療3個(gè)月無(wú)病生存期劣效于輔助化療6個(gè)月,；CAPEOX方案輔助化療3個(gè)月對(duì)比輔助化療6個(gè)月的非劣效尚未證實(shí)。3+級(jí)神經(jīng)毒性的發(fā)生率對(duì)比,，接受3個(gè)月輔助化療的患者低于接受6個(gè)月輔助化療的患者（FOLFOX：3% vs. 16%,；CapeOx ：3% vs. 9%）。

NCCN指南對(duì)低危和高危III期患者推薦的方案是一樣的，區(qū)別在于化療的時(shí)限不同,。低危和高危的患者都推薦應(yīng)用下列3組方案,，①.CAPEOX，或②.FOLFOX,，或③.卡培他濱或5-FU,。

CAPEOX和FOLFOX方案均為首選。

低危III期（T1-3, N1）,，若應(yīng)用CAPEOX方案,，則化療時(shí)限為3個(gè)月；若應(yīng)用FOLFOX方案,，則推薦3-6個(gè)月,，6個(gè)月是1類推薦，3個(gè)月是2A類推薦,；若應(yīng)用卡培他濱或5-FU方案,，則推薦化療6個(gè)月。

高危III期（T4, N1-2; 任何T,N2）,，若應(yīng)用CAPEOX方案,，則化療時(shí)限為3-6個(gè)月，6個(gè)月是1類推薦,，3個(gè)月是2A類推薦,；若應(yīng)用FOLFOX方案，則6個(gè)月,；若應(yīng)用卡培他濱或5-FU方案，則推薦化療6個(gè)月,。

表1,，結(jié)腸癌輔助化療

常用的結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療方案

氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的單藥方案：

卡培他濱

卡培他濱每次 1250mg/m 2 ，每日 2次,，口服,，第 1~14 天

每 3 周重復(fù)，共 24 周

簡(jiǎn)化的雙周 5-FU 輸注 /LV 方案（sLV5FU2）

LV 400mg/m 2 靜脈滴注 2h，第 1 天

隨后 5-FU 400mg/m 2 靜脈推注,，然后 1200mg/（m 2 ·d）×2d,，持續(xù)靜脈輸注（總量 2400mg/m 2 ，

輸注 46~48h）

每 2 周重復(fù),，共 24 周

聯(lián)合化療方案：

CapeOx（又稱 XELOX）

奧沙利鉑 130mg/m 2 ,，靜脈輸注 2h，第 1 天

卡培他濱每次 1000mg/m 2 ,，每日 2次,，第 1~14 天

每 3 周重復(fù)，共 24 周

mFOLFOX6

奧沙利鉑 85mg/m 2 靜脈輸注 2h,，第 1 天

LV 400mg/m 2 靜脈輸注 2h,，第 1 天

5-FU 400mg/m 2 靜脈推注，第 1 天,，

然后 1200mg/（m 2 ·d）×2d,，持續(xù)靜脈輸注

（總量 2400mg/m 2 ，輸注46~48h）

每 2 周重復(fù),，共 24 周

下面對(duì)結(jié)腸癌輔助化療常見(jiàn)問(wèn)題做一下解答

◇1問(wèn)：NCCN指南是否對(duì)I期結(jié)腸癌患者推薦輔助化療,？

答：否。I期結(jié)腸癌患者不需要任何輔助治療,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P62，MS-13

◇2問(wèn)：NCCN指南是否對(duì)T3, N0, M0且MSI-H或 dMMR的低危II期結(jié)腸癌患者推薦輔助化療,？

答：否,。T3, N0, M0且MSI-H 或dMMR的低危II期結(jié)腸癌患者不需要任何輔助治療，觀察即可,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P62，MS-13

◇3問(wèn)：那些患者屬于低危II期結(jié)腸癌患者,？

答：NCCN指南沒(méi)有對(duì)低危II期結(jié)腸癌做出明確定義,，但是對(duì)高危II期結(jié)腸癌做出了明確定義，故推斷低危II期結(jié)腸癌就是沒(méi)有下列不良預(yù)后特征的II期結(jié)腸癌,，不良預(yù)后特征包括：T4腫瘤（IIB/IIC期）,；低分化組織學(xué)（不包括那些是MSI-H的腫瘤）；淋巴血管侵犯,；PNI（神經(jīng)周圍浸潤(rùn)）,；腸梗阻；局部穿孔或切緣較窄,，切緣不確定或切緣陽(yáng)性,；或送檢的淋巴結(jié)不足（<12枚）,。

CSCO指南對(duì)II期患者提出高危因素、低危因素和普危因素的概念,，高危因素包括：T 4 ,、組織學(xué)分化差（3/4級(jí)，不包括MSI-H者）,、脈管浸潤(rùn),、神經(jīng)浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔,、切緣陽(yáng)性或情況不明,、切緣安全距離不足、送檢淋巴結(jié)不足12枚,。

低危因素指 MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性）或 dMMR（錯(cuò)配修復(fù)功能缺失）,。

普危因素指既沒(méi)有高危因素也沒(méi)有低危因素者。

◇4問(wèn)：那些患者屬于高危II期結(jié)腸癌患者,？

答：高危II期結(jié)腸癌定義為具有下列不良預(yù)后特征的II期結(jié)腸癌,，不良預(yù)后特征包括：T4腫瘤（IIB/IIC期）；低分化組織學(xué)（不包括那些是MSI-H的腫瘤）,；淋巴血管侵犯,；PNI（神經(jīng)周圍浸潤(rùn)）；術(shù)前腸梗阻或腫瘤部位穿孔,，切緣陽(yáng)性或情況不明,、切緣安全距離不足；或送檢的淋巴結(jié)不足（<12枚）,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P62，MS-13

◇5問(wèn)：組織學(xué)低分化對(duì)于MSI-H的II期結(jié)腸癌是高危因素嗎,？

答：不是,。對(duì)于MSI-H的II期結(jié)腸癌組織學(xué)低分化不是高危因素。應(yīng)該注意的是,，對(duì)于MSI-H的II期腫瘤患者，低分化組織學(xué)不被視為高風(fēng)險(xiǎn)特征,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P65，MS-16

◇6問(wèn)：NCCN指南是否推薦對(duì)低危,、普危II期患者應(yīng)用FOLFOX方案,？

答: 否。NCCN指南專家組基于MOSAIC研究的結(jié)果及奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療的長(zhǎng)期后遺癥,，不認(rèn)為FOLFOX（輸注5-FU,，LV,，奧沙利鉑）是無(wú)高危特征II期患者輔助治療的適當(dāng)選擇。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P62,，MS-13

◇7問(wèn)：NCCN指南是否推薦對(duì)低危、普危II期患者應(yīng)用含奧沙利鉑的方案,？

答: 否,。

◇8問(wèn)：NCCN指南是否推薦對(duì)高危II期結(jié)腸癌患者應(yīng)用含奧沙利鉑的方案？

答：是,，NCCN指南推薦高危II期結(jié)腸癌患者可以應(yīng)用含奧沙利鉑的方案,，如FOLFOX, 或 CAPEOX。實(shí)際上,，NCCN指南對(duì)高危II期患者推薦的治療選擇包括3類,，1.單藥化療，推薦應(yīng)用5-FU/LV,卡培他濱,；2.兩藥方案,，推薦應(yīng)用FOLFOX, 或CAPEOX；3.單純觀察也是一種選擇,。

◇9問(wèn)：II期結(jié)腸癌患者輔助化療獲益有多大,？

答：II期結(jié)腸癌患者輔助化療，對(duì)生存率的提高不超過(guò)5%,。一般風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ期結(jié)腸癌患者預(yù)后良好,，因此輔助治療的可能獲益很小。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P43,，COL-F；P64,，MS-15

◇10問(wèn)：NCCN指南對(duì)III期結(jié)腸癌患者輔助化療推薦的首選方案是什么,？

答：NCCN指南對(duì)III期結(jié)腸癌患者輔助化療首選推薦含奧沙利鉑的方案，包括3 個(gè)月的CAPEOX 或 3 – 6個(gè)月的

FOLFOX(6個(gè)月為1類推薦),，CAPEOX和FOLFOX并列為首選,。不含奧沙利鉑的方案僅限于患者不適合應(yīng)用奧沙利鉑的情況下。

◇11問(wèn)：NCCN指南對(duì)低危和高危III期結(jié)腸癌患者輔助化療的推薦有什么區(qū)別,？

答：NCCN指南對(duì)低危和高危III期結(jié)腸癌患者輔助化療推薦的化療方案是一樣的,，區(qū)別在于化療時(shí)限的不同。低危III期,，若應(yīng)用CAPEOX,，3個(gè)月即可。高危III期,，若應(yīng)用CAPEOX,，推薦3-6個(gè)月,，但1類推薦化療6個(gè)月。

低危III期,，若應(yīng)用FOLFOX,，推薦3-6個(gè)月，但1類推薦化療6個(gè)月,。高危III期,，若應(yīng)用FOLFOX，只有一個(gè)選擇即 1類推薦化療6個(gè)月,。

◇12問(wèn)：NCCN指南采信的II期結(jié)腸癌患者輔助化療為陰性結(jié)果的研究有哪些,？

答：2015年對(duì)25項(xiàng)高質(zhì)量研究的薈萃分析結(jié)果顯示，未接受輔助治療的II期結(jié)腸癌患者的5年DFS為81.4%（95%CI,，75.4-87.4）,，而接受輔助治療的II期結(jié)腸癌患者的5年DFS為79.3%（95%CI，75.6-83.1）,。另一方面,，對(duì)于III期結(jié)腸癌患者，接受輔助化療5年的DFS為63.6%（95%CI,，59.3-67.9）,未接受輔助化療的患者,，5年的DFS為49.0%（95%CI，23.2-74.8）,。這些結(jié)果表明,，輔助治療對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性高危患者的益處更大,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P63，MS-14

◇13 問(wèn)：NCCN指南采信的II期結(jié)腸癌患者輔助化療為陽(yáng)性結(jié)果的研究有哪些,？

答：QUASAR研究表明,，與未接受輔助治療的患者相比，接受5-FU/LV治療的II期患者有雖然小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的生存獲益（2年復(fù)發(fā)率為0.71,；95%可信區(qū)間為0.54-0.92,；P=0.01）。然而,，在這項(xiàng)研究中,，大約64%的患者的淋巴結(jié)樣本少于12個(gè)，因此可能實(shí)際上是具有高風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者,，他們更可能受益于輔助治療。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P63,，MS-14

◇14問(wèn)：NCCN指南采信的不支持奧沙利鉑應(yīng)用于II期結(jié)腸癌患者輔助化療的研究有哪些,？

答：

●1.MOSAIC試驗(yàn)最近的探索性分析結(jié)果顯示，隨訪6年,，對(duì)II期患者FOLFOX相對(duì)于5-FU/LV沒(méi)有顯著的DFS獲益（HR,，0.84；95%CI,，0.62–1.14,；P=0.258）。隨訪更長(zhǎng)時(shí)間后,，II期亞組中10年OS無(wú)差異（79.5%對(duì)78.4%,；HR，1.00,；P=0.98）,。此外，接受FOLFOX治療的高危II期患者與接受5-FU/LV輸注的患者相比,，DFS沒(méi)有改善（HR,，0.72；95%CI,，0.50–1.02,；P=0.063）。此外,，總體而言,，在II期患者或具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的II期患者中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)OS獲益。

●2. C-07研究,。

◇15問(wèn)：NCCN指南推薦對(duì)II期結(jié)腸癌患者做輔助化療更多是基于臨床研究還是傳統(tǒng)觀念,？

答：總的來(lái)說(shuō)，NCCN專家組支持2004年ASCO專家組的結(jié)論,，認(rèn)為將III期疾病輔助治療相對(duì)獲益作為II期疾病進(jìn)行輔助化療的間接證據(jù)是合理的,，特別是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)特征的患者。也就是說(shuō),，III期結(jié)腸癌患者進(jìn)行輔助化療獲益,，可以將此結(jié)論挪用于II期結(jié)腸癌患者。所以,，NCCN指南推薦對(duì)II期結(jié)腸癌患者做輔助化療更多是基于傳統(tǒng)觀念,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版，P64,，MS-15

◇16問(wèn)：多大比例的結(jié)腸癌是由林奇綜合征發(fā)展而來(lái)的,？

答：在林奇綜合征患者中發(fā)現(xiàn)MMR基因MLH1, MSH2, MSH6, 和/或PMS2 或 EpCAM的種系突變，2%-4%的結(jié)腸癌病例是由這種突變引起的,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P65,，MS-16

◇17問(wèn)：MMR基因缺陷在結(jié)直腸癌中發(fā)生比例為多少？

答：據(jù)報(bào)道,，體細(xì)胞MMR缺陷發(fā)生在約19%的結(jié)直腸癌中,。而另一些人則報(bào)道了與MLH1基因失活相關(guān)的MLH1基因啟動(dòng)子的甲基化，發(fā)生在多達(dá)52%的結(jié)腸腫瘤中,。MMR基因突變或這些基因的修飾（如甲基化）可導(dǎo)致MMR蛋白缺乏和MSI,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版，P65,，MS-16

◇18問(wèn)：MSI-H腫瘤在II期,、III期、IV期結(jié)腸癌中各占多大比例,？

答：來(lái)自PETACC-3試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明,， MSI-H腫瘤在II期比III期中更常見(jiàn)，II期腫瘤為22%,，III期腫瘤為12%（P<0.0001）,。在另一項(xiàng)大型研究中，以MSI-H為特征的IV期腫瘤的百分比僅為3.5%,。這些結(jié)果表明MSI-H（即dMMR）腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性降低,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版，P65,，MS-16

◇19問(wèn)：MSI-H 是一個(gè)腫瘤預(yù)后標(biāo)志嗎,？

答：是。事實(shí)上,，大量證據(jù)表明,，在II期疾病患者中，MMR蛋白表達(dá)不足或MSI-H腫瘤狀態(tài)是一個(gè)預(yù)示結(jié)果好的預(yù)后標(biāo)志,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P65，MS-16

◇20問(wèn)：MSI-H 能預(yù)示結(jié)腸癌輔助化療的有效性嗎,？

答：一些研究對(duì)此問(wèn)題的回答為“是”,，另一些研究回答為“否”。

一些研究表明,，MMR蛋白表達(dá)不足或MSI-H腫瘤狀態(tài)可能是一個(gè)預(yù)示II期結(jié)腸癌患者單獨(dú)使用氟嘧啶輔助治療獲益降低和可能有害的預(yù)測(cè)標(biāo)志（apredictive marker）,。一項(xiàng)回顧性研究，包括II期和III期疾病患者的長(zhǎng)期隨訪,，根據(jù)MSI腫瘤狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,，表明那些以MSI-L或MSS為特征的患者在5-FU輔助治療中預(yù)后得到了改善。然而，以MSI-H為特征的腫瘤患者術(shù)后5-FU化療并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著獲益,，相反,，其5年生存率低于單獨(dú)接受手術(shù)的患者。同樣,，Sargent等人對(duì)輔助研究匯總數(shù)據(jù)的另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，在以dMMR為特征的腫瘤中,，5-FU輔助化療似乎對(duì)II期疾病患者有害,，但對(duì)III期疾病患者沒(méi)有害。

然而,，與Sargent等人的研究結(jié)果相比,，來(lái)自QUASAR研究的1913例II期結(jié)直腸癌患者最近的一項(xiàng)研究，其中半數(shù)患者接受了輔助化療,，顯示盡管dMMR具有預(yù)后作用（dMMR腫瘤的復(fù)發(fā)率為11%,，而pMMR的復(fù)發(fā)率為26%），它不能預(yù)測(cè)化療是否獲益或是否有害,。最近對(duì)CALGB9581和89803研究患者的研究得出了類似的結(jié)論,。

MMR狀態(tài)可預(yù)測(cè)II期結(jié)腸癌患者的預(yù)后，但不能預(yù)測(cè)輔助治療﹝伊立替康加5-FU/LV（IFL方案）﹞是有益還是有害,。

Ⅱ期MSI-H腫瘤患者預(yù)后良好,，不能從5-FU輔助治療中獲益，低危Ⅱ期MSI-H腫瘤患者不宜進(jìn)行輔助治療,。應(yīng)該注意的是,，對(duì)于MSI-H的II期腫瘤患者，低分化組織學(xué)不被視為高風(fēng)險(xiǎn)特征,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P65，MS-16

◇21問(wèn)：老年結(jié)腸癌患者輔助化療是否獲益,？

答：人群研究發(fā)現(xiàn)輔助化療對(duì)老年結(jié)腸癌患者有益,。總的來(lái)說(shuō),，5-FU/LV作為輔助治療對(duì)老年和年輕患者的益處和毒性似乎相似,。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版，P67,，MS-18

◇22問(wèn)：老年結(jié)腸癌患者輔助化療中加入奧沙利鉑是否獲益,？

答：70歲及以上患者在5-FU/LV中增加奧沙利鉑的益處尚未在II期或III期結(jié)腸癌中得到證實(shí)。

【參考文獻(xiàn)】NCCN指南2019V2版,，P67,，MS-18

◇23問(wèn)：結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療什么時(shí)候開(kāi)始？

答：NCCN指南推薦只要患者醫(yī)學(xué)上合適，就應(yīng)該盡早進(jìn)行輔助治療,。

CSCO指南推薦術(shù)后身體恢復(fù)后應(yīng)盡快開(kāi)始輔助化療,，一般在術(shù)后 3 周左右開(kāi)始，不應(yīng)遲于術(shù)后 2 個(gè)月,。

◇24問(wèn)：結(jié)腸癌術(shù)后延遲輔助化療對(duì)患者治療結(jié)果有影響嗎,？

答：一項(xiàng)涉及15000多名患者的10項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧和薈萃分析研究了切除術(shù)后輔助治療時(shí)機(jī)的影響。分析結(jié)果表明,，化療每延遲4周,，OS就會(huì)下降14%，這表明,，只要患者醫(yī)學(xué)上合適,，就應(yīng)該盡早進(jìn)行輔助治療。這些結(jié)果與其他類似的分析結(jié)果一致,。此外,，國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)7794例II期或III期結(jié)腸癌患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)和輔助治療之間的延遲超過(guò)6周可降低調(diào)整臨床,、腫瘤和治療相關(guān)因素后的生存率,。荷蘭癌癥登記處對(duì)6620名III期結(jié)腸癌患者的另一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，切除術(shù)后8周開(kāi)始輔助治療生存率變差,。

◇25問(wèn)：結(jié)腸癌輔助化療那些藥物不推薦應(yīng)用,？

答：CSCO指南：除臨床試驗(yàn)外，不推薦在輔助化療中使用如下藥物：伊立替康,、替吉奧,、TAS-102、所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗,、西妥昔單抗,、帕尼單抗、阿柏西普,、瑞戈非尼,、呋喹替尼等）和所有的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（pembrolizumab 和 nivolumab 等）。

◇26問(wèn)：如何根據(jù)免疫組化結(jié)果判斷dMMR 和 pMMR,？

答：

免疫組化主要檢測(cè)4種蛋白,，MLH1，MSH2,，PMS2,，MSH6，若任一蛋白缺失,，即為dMMR,；若無(wú)蛋白缺失，則為pMMR。

表2根據(jù)免疫組化判斷dMMR和pMMR