兩個“70%”,，讓腦卒中(即中風(fēng))令人聞風(fēng)喪膽：首次發(fā)病患者中存活率70%,，存活患者中又有70%的致殘率。

腦卒中是名副其實的“狠角色”,，卻并不是難纏的角色,，對于發(fā)病率較高的缺血性腦卒中來說，它不屬于疑難雜癥,，時間和規(guī)范治療是“良方”,，黃金3—4.5小時內(nèi)溶栓成功患者大多可恢復(fù)正常。

“最近幾年我國通過卒中救治1小時圈的建設(shè),、臨床路徑規(guī)范化的建設(shè),，卒中醫(yī)療質(zhì)量顯著改進(jìn)，但挑戰(zhàn)仍存,?！苯眨袊渲袑W(xué)會第五次年會召開,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院教授王擁軍表示,，“中國卒中醫(yī)療質(zhì)量和可及性指數(shù)低，東西地域差異顯著,，腦血管醫(yī)療質(zhì)量存在‘短板’,。”

《柳葉刀》評估國人終身卒中風(fēng)險最高

“在關(guān)于卒中風(fēng)險研究的21個全球疾病負(fù)擔(dān)研究區(qū)域中,，東亞風(fēng)險最高,，其次為中歐和東歐。中國人群總體的終身卒中風(fēng)險高達(dá)39.3%,，在同項比較中居于全球首位,。”王擁軍表示,，2018年,，《柳葉刀》評估了195個國家中25歲以上人群的卒中終生風(fēng)險，中國人群風(fēng)險居首,。

《中國腦卒中防治報告2018》顯示,，2005—2016年期間，中國腦卒中發(fā)病人群中年齡70歲以下的患者比例持續(xù)增加,，腦卒中呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢,。我國腦卒中40—74歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率平均每年增長8.3%，40歲以上腦卒中患者2018年高達(dá)1242萬,。首次發(fā)病之后的復(fù)發(fā)率也居高不下,。據(jù)統(tǒng)計，首次腦卒中后1年的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.1%,。

腦卒中又叫“腦血管意外”,，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的,，包括缺血性和出血性卒中。目前,，許多醫(yī)院在急救上還是按照就急,、就近、就家屬意愿的原則轉(zhuǎn)運患者,。

事實上,，如果按照醫(yī)院傳統(tǒng)的流程，掛號,、診斷、劃價,、繳費,、取藥、手術(shù)……人們將永遠(yuǎn)跑不贏腦卒中對大腦的損傷速度,。這一速度一度被認(rèn)為是每秒190萬個腦細(xì)胞的調(diào)令,。因此，傳統(tǒng)的治療方式用于急性卒中患者,，常常延誤寶貴的救治時間,，結(jié)果有癱瘓的，更有不少死亡的,。還有的醫(yī)院即使規(guī)模很大,，但對中風(fēng)救治不擅長，可能會在救治效果上大打折扣,。

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正不斷拓寬著腦卒中救治的時間窗口,。從3小時到3—4.5小時，再到6小時,。在2018年,，兩個關(guān)于機械取栓的臨床研究進(jìn)一步將時間窗口從6小時突破至24小時。也就是說,，腦卒中24小時內(nèi)在醫(yī)院得到得當(dāng)?shù)木戎?，或許會被救治成功。醫(yī)療質(zhì)量的控制和標(biāo)準(zhǔn)化是縮短時間的最有效路徑之一,。

臨床規(guī)范診療是關(guān)鍵

“針對腦卒中的治療與防控,，建立統(tǒng)一的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)尤為重要?！蓖鯎碥娊榻B,，衛(wèi)健委相關(guān)文件指出，腦卒中早期篩查和規(guī)范診療專業(yè)性較強,，要成立專門的臨床規(guī)范診療和醫(yī)療質(zhì)量控制專家組,。

在工業(yè)生產(chǎn)中,，質(zhì)量控制意味著一致性和規(guī)模化,。但在醫(yī)療領(lǐng)域則復(fù)雜得多,，每個人的身體狀況不同，不同時間的生命指征又不同,，如何來確定比“心肺復(fù)蘇術(shù)”復(fù)雜數(shù)倍的卒中救治標(biāo)準(zhǔn)呢,？

2018年2月，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布了急性缺血性卒中患者早期管理指南,，明確了美國對醫(yī)療質(zhì)量的推薦,。但證據(jù)來源于1個或多個設(shè)計比較好的非隨機對照試驗、觀察試驗或者注冊試驗,，沒有標(biāo)準(zhǔn)的隨機對照試驗去支持醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)而改善預(yù)后,。

“國際上也一直在尋找這樣的干預(yù)證據(jù)，直到2018年中國發(fā)表了第一個干預(yù)研究,?！蓖鯎碥娊榻B，這一被稱為“金橋工程”的研究結(jié)果發(fā)表在JAMA雜志上,，是一項整群隨機對照研究,。

研究者中國卒中研究網(wǎng)絡(luò)的560家單位隨機選取40家醫(yī)院，20家接受標(biāo)準(zhǔn)化的多重干預(yù)措施,，另外20家醫(yī)院接受常規(guī)醫(yī)療,。每個月對干預(yù)的九項指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量反饋，其中包括有四個急性期指標(biāo),，五個出院指標(biāo),。結(jié)果顯示，與對照組醫(yī)院相比,，干預(yù)組復(fù)發(fā)率降低26%,，致殘率降低28%。

這不僅意味著醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)大大減少了患者的復(fù)發(fā)和致殘,，同時探索出包括臨床路徑,、標(biāo)準(zhǔn)操作流程、專職質(zhì)控人員和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)反饋等治療標(biāo)準(zhǔn),?！搬t(yī)療質(zhì)量改進(jìn)第一次有了循證醫(yī)學(xué)的支持證據(jù)?！蓖鯎碥娬f,。

醫(yī)療質(zhì)量控制的“最后一公里”這樣走

質(zhì)量控制的“最后一公里”也是最關(guān)鍵的一步。落實臨床標(biāo)準(zhǔn),，在以往的實踐中,，多通過臨床指南和醫(yī)療路徑控制推進(jìn),。

例如，從救護(hù)車接到患者開始,，就進(jìn)行初步診斷,，提前將患者的相關(guān)信息發(fā)送到醫(yī)院;通過標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療路徑管理，將每個步驟固定化,，并嚴(yán)格限定時間,，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量……部分醫(yī)院通過標(biāo)準(zhǔn)化的路徑將DNT(患者入院到溶栓開始的時間)從兩個小時壓減到20分鐘，2018年3月全國高級卒中中心DNT中位數(shù)為55分鐘,。

“來的時候醫(yī)生已在等候,，醫(yī)生護(hù)士一路小跑，錢也沒交就上手術(shù)臺”的情景在專業(yè)醫(yī)院是“規(guī)定動作”,。但在基層醫(yī)院,，這樣的“規(guī)定動作”難以照搬執(zhí)行。

“中國第一個缺血性卒中的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵績效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),，共有13項指標(biāo)?！眹疑窠?jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心質(zhì)量研究部主任李子孝介紹,，對于這一指標(biāo)的執(zhí)行力北上廣等城市遠(yuǎn)高于東北、西北等地區(qū),?！斑@個現(xiàn)狀引發(fā)我們思考：怎樣讓更多的優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，讓更多基層醫(yī)院擁有北上廣醫(yī)院的治療水平,?！?/span>

當(dāng)培訓(xùn)、檢查等方法表現(xiàn)乏力,，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心選用了最有執(zhí)行力的方法——復(fù)制,。

這不是簡單的復(fù)制?！懊總€人的腦袋大小不一樣,，重量不一樣，血管分布也不一樣,，所以直接扣用標(biāo)準(zhǔn)模板會產(chǎn)生極大偏差,。”王擁軍說,，他們設(shè)計的“天澤”系統(tǒng)通過超算學(xué)習(xí)的方式再配準(zhǔn)之后,，能夠獲得每一根血管都能夠與患者準(zhǔn)確匹配的模板，技術(shù)含量非常高,。

“我們設(shè)計‘天澤’的初衷,，是希望能夠把國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的腦血管病診療經(jīng)驗,，變成能夠無限傳播、精準(zhǔn)匹配的載體,?！崩钭有⒄f，在天壇醫(yī)院的神經(jīng)影像研究中心,，臨床大夫,、影像處理工程師、影像后處理工程師共同協(xié)作把臨床經(jīng)驗變?yōu)槿斯ぶ悄艿恼Z言,。

“未來,，我們會開展金橋工程的新階段研究?！蓖鯎碥娬f,，新的隨機對照試驗將選取一定樣本量的腦卒中患者，在其診療全過程,，將是否使用“天澤”腦血管病診斷輔助決策系統(tǒng)設(shè)為對照變量,，設(shè)置干預(yù)組和對照組，對比兩者的治愈率,、致殘率與復(fù)發(fā)率等臨床數(shù)據(jù),。

“我們會在覆蓋395家醫(yī)院的全國神經(jīng)系統(tǒng)基本專科醫(yī)聯(lián)體中安裝這個系統(tǒng),，基本覆蓋了所有的省市自治區(qū)的三級以上的城市醫(yī)院和部分基層醫(yī)院,。”王擁軍說,，團隊希望將系統(tǒng)安裝到每個基層醫(yī)院,，但考慮到有些偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院可能缺乏安裝條件，國家中心會提供遠(yuǎn)程登錄的方式,，使得基層醫(yī)院得到遠(yuǎn)程支援,。（記者 張佳星）