Elastic recoil 

is the tendency of the lungs to recover as people breathe in andout, preventing the lungs from collapsing on exhalation and allowing them tofill on inhalation.

大學(xué)本科的《生理學(xué)》課本里,，呼吸系統(tǒng)的章節(jié)中,，我們學(xué)過彈性回縮（elastic recoil）力,，它是保持肺泡正常生理形態(tài)，保證正常呼吸功能的根本,。在整個(gè)呼吸循環(huán)中,，不管是呼氣還是吸氣，都會(huì)造成肺泡體積及形態(tài)的變化,，而彈性回縮力總會(huì)保護(hù)肺泡不被呼氣壓陷,，不被吸氣漲破。

理論上講,，凡是現(xiàn)實(shí)存在的物體,，都有自身特定的彈性模量，也就是說都有或高或低的彈性,，在受到外力作用后都會(huì)發(fā)生彈性形變,，當(dāng)外力作用去除后，彈性回縮力會(huì)讓它重返原形,。如果在其發(fā)生最大彈性形變時(shí),，外力繼續(xù)增加,，那么它就會(huì)出現(xiàn)塑性形變,，此后，即使是解除外力,，即便是彈性回縮力會(huì)跟進(jìn),，它也不可能完全恢復(fù)原形了,。

吹面不寒楊柳風(fēng)。然而,，即便是狂風(fēng)驟雨和驚濤駭浪,，折斷了桅桿，傾翻了航船,，只要得活,，弄潮人美麗依然。

骨組織也不例外,。當(dāng)暴力相對較弱時(shí),，作用在骨盆后，骨盆發(fā)生彈性形變,，外力解除后,，骨盆完全恢復(fù)原來的形態(tài)，而不至于發(fā)生骨折,。當(dāng)高能量暴力作用在骨盆后,，骨盆的發(fā)揮到極致的彈性形變?nèi)圆蛔阋灾泻捅┝Γ敲幢┝Φ挠嗔烤蜁?huì)導(dǎo)致骨盆的塑性形變,，也就是骨折,。但是，別忘記,，暴力余量消耗完畢后,，骨及周圍軟組織自身的彈性所內(nèi)生的彈力會(huì)馬上跟進(jìn)，而將其一定程度地復(fù)原,。而這種跟進(jìn)的內(nèi)生彈性回縮力會(huì)為我們靜止的單暴力因素受傷機(jī)制的分析及股骨盆骨折的分型診斷的確立陷入僵局時(shí)提供完美的破解方案,。

下面的這個(gè)病例是一個(gè)再好不過的例證。

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Wang XX,，Male,，45yrs

受傷時(shí)間：2019-05-25

受傷機(jī)制：彎腰過程中被收割機(jī)上重物砸中腰骶部后又滾落至路邊溝中

入院時(shí)間：傷后緊急于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療（包括尿道斷裂的膀胱造瘺術(shù)），病情穩(wěn)定后,，于2019-05-28入住我院進(jìn)一步診療,。

體格檢查：左髖部及股部近端外側(cè)腫脹，皮膚感覺麻木,，觸診有液波感,。陰囊及會(huì)陰區(qū)及肛門周圍明顯皮下淤血斑，陰囊明顯腫大,；骨盆擠壓及分離試驗(yàn)陽性,。雙下肢無明顯肌力、肌張力及血液循環(huán)異常,。右足部感覺麻木,，鞍區(qū)痛覺過敏。提睪反射及肛門反射弱,。

影像檢查：骨盆骨折,。

入院診斷：

一、骨盆骨折并神經(jīng)損傷（Young-Burgess LC-III）

   1.骶骨骨折【左翼Denis 1區(qū)（撕脫 / open-book）骨折,，右翼Denis 2區(qū)壓縮（close-book）骨折,，左翼（骨盆環(huán)外）的邊緣撕脫骨折】

    2.雙側(cè)恥骨體壓縮骨折

    3.雙側(cè)恥骨上下支骨折

二、腰5椎體右側(cè)橫突骨折

三,、左臀及股部Morel-Lavallée損傷

四,、尿道斷裂

五、膀胱造瘺術(shù)后

分型診斷的依據(jù)及疑惑（此文精華所在）：

一,、骶骨左翼Denis 1區(qū)骨折端（骨盆后環(huán)部分）的腹側(cè)間隙張開,，結(jié)合骶骨左翼遠(yuǎn)端（骨盆環(huán)外）的邊緣（骶棘韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶）小撕脫骨折塊，比較強(qiáng)地傾向于是由前后擠壓暴力（anteroposterior compression,，APC）所致,，病人腰骶部被重物砸中（著力點(diǎn)應(yīng)該在腰骶部偏左以及左髖部，左髖部及股部的Morel-Lavallée損傷也可得以解釋）的病史更支持這種判斷,；但如果重物的直接作用不足以導(dǎo)致骨折的話,，那么還有一種合理的解釋（后述）,；

二、骶骨右翼的斜坡皮質(zhì)重疊,、Denis 2區(qū)腹側(cè)骨皮質(zhì)向背側(cè)凹陷,、部分骨折塊翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)致右半骨盆內(nèi)旋移位,，骶神經(jīng)根管及其出口容積變小,，腰5及骶神經(jīng)根移行至此處而受損——上述表現(xiàn)可確定是由側(cè)方擠壓暴力（lateral compression，LC）所導(dǎo)致的右半骨盆后環(huán)的Young-Burgess LC-I型骨折,；

三,、如果腰骶部所承受的重物打擊并未直接造成骨折，而是將病人擊倒于地面,，病人右髖部著地,，體重的反作用力即形成右側(cè)的LC暴力，造成右半骨盆后環(huán)的LC-I型骨折,，骨折經(jīng)前環(huán)傳導(dǎo),，導(dǎo)致雙側(cè)恥骨體及左側(cè)上下支的壓縮骨折，然而暴力并未停止,，而是繼續(xù)經(jīng)骨盆前環(huán)傳導(dǎo)并作用于左半骨盆的后環(huán),，導(dǎo)致其骨折及分離移位以及邊緣撕脫骨折，暴力作用停止后的彈性回縮（elastic recoil）力導(dǎo)致了骶骨左翼遠(yuǎn)折端腹側(cè)骨皮質(zhì)的重疊移位以及右側(cè)恥骨上下支的分離移位,；LC暴力聯(lián)合彈性回縮力導(dǎo)致的右側(cè)恥骨上下支骨折端分離有充分的證據(jù)——右側(cè)恥骨上支近折端骨皮質(zhì)的壓縮和翻轉(zhuǎn),；

四、雙側(cè)恥骨體的壓縮骨折（后緣骨皮質(zhì)向前側(cè)出現(xiàn)凹陷骨折）以及左側(cè)恥骨上下支骨折端的骨質(zhì)重疊移位,，都提示是由作用于左半骨盆的LC暴力導(dǎo)致,；

五、極容易被忽略的是,，參與構(gòu)成骨盆后環(huán)的骶骨左翼骨折部的遠(yuǎn)折端的腹側(cè)皮質(zhì)的重疊移位,，與兩主折端間增寬的腹側(cè)間隙形成強(qiáng)烈的矛盾——既然左半骨盆的后環(huán)的主要骨折端是由同側(cè)APC暴力的直接作用或?qū)?cè)LC暴力傳導(dǎo)的間接作用而導(dǎo)致的分離移位，那么遠(yuǎn)折端腹側(cè)的骨皮質(zhì)怎么會(huì)出現(xiàn)重疊呢,？唯一可行的解釋就是暴力導(dǎo)致骶骨左翼骨折并分離移位后,，隨即跟進(jìn)的彈性回縮力所致；

六,、至此,，左側(cè)APC（經(jīng)骶骨左翼） 右側(cè)LC-I = Young-Burgess LC-III /OTA-61B3.2 / wind-swept pelvis，分型診斷充分而合理,；

七,、唯獨(dú)，右側(cè)恥骨上下支骨折端明顯的分離移位很難解釋：既然右半骨盆的后環(huán)骨折端存在明顯的內(nèi)旋移位而縮減了骨盆環(huán)的直徑,，左半骨盆的后環(huán)的分離移位則相對輕微而對增加骨盆環(huán)直徑幾無意義,，加之雙側(cè)恥骨體及左側(cè)恥骨上支骨折端的壓縮進(jìn)一步縮減了骨盆環(huán)的直徑,，那么，為什么還會(huì)出現(xiàn)右側(cè)恥骨上支骨折端明顯的分離呢,？作者的理解是,，右半骨盆的LC暴力導(dǎo)致右側(cè)恥骨上支骨折部出現(xiàn)大節(jié)段的嚴(yán)重的壓縮骨折，嚴(yán)重到即便幾乎所有骨折都在縮減骨盆環(huán)的直徑,，還彌補(bǔ)不了右側(cè)恥骨上支骨折端的壓縮所致的缺損！

治療方案：

一,、首選閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定：雙側(cè)骶髂螺釘 雙側(cè)恥骨上支螺釘

二,、次選切開復(fù)位內(nèi)固定：前環(huán)，Stoppa入路,，重建板固定,；后環(huán)，髂髂張力帶鋼板固定（如果不會(huì)骶髂螺釘內(nèi)固定的話）

三,、不選保守治療

微創(chuàng)手術(shù)思考：

一,、骨盆后環(huán)骨折需先固定：為提高手術(shù)效率，減少透視次數(shù)（放射線損害）,，同時(shí)調(diào)整并置入兩側(cè)骶髂螺釘導(dǎo)針（同時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)骶骨側(cè)位像上建立進(jìn)針點(diǎn),，在骨盆出入口位像上調(diào)整導(dǎo)針指向并引導(dǎo)導(dǎo)針入位）；骨折端間的對位（接觸）尚可,，全螺紋位置螺釘即可,，無需部分螺紋加壓螺釘（右側(cè)骨折部的加壓有加重神經(jīng)損傷之嫌）；

二,、骨盆前環(huán)而后固定：左側(cè)恥骨上支骨折移位不明顯而需先固定,，全螺紋位置螺釘即可；右側(cè)恥骨上支骨折端分離需后處理,，應(yīng)用部分螺紋加壓螺釘固定以盡可能地縮小間隙,；以免順序倒置而可能導(dǎo)致左側(cè)恥骨上支骨折移位；

三,、既然多數(shù)骨折移位起到整體縮減的骨盆環(huán)直徑的的效果,，既然右側(cè)恥骨上支骨折端有嚴(yán)重的壓縮所致骨大節(jié)段缺損，那么,，想要依靠拉力螺釘將間隙消除,，幾乎不可實(shí)現(xiàn)！

術(shù)前計(jì)劃：（注意骨盆入口位像與恥骨體入口位像的區(qū)別）

手術(shù)日期：2019-06-03

出院日期：2019-06-14

術(shù)中影像資料：

骶髂螺釘置入操作前預(yù)透視12次

 一,、骶髂螺釘置入及透視次數(shù)計(jì)算

骶髂螺釘置入及透視次數(shù)計(jì)算：4枚骶髂螺釘置入完成后透視86次,，86 - 12 = 74（次），每1枚骶髂螺釘透視（74 ÷ 4）= 18.5（次）

二,、左側(cè)恥骨上支螺釘導(dǎo)針置入及透視次數(shù)計(jì)算

左側(cè)恥骨上支螺釘導(dǎo)針置入及透視次數(shù)計(jì)算：103 - 86 = 17（次）

三,、右側(cè)恥骨上支螺釘導(dǎo)針置入后置入雙側(cè)螺釘及透視次數(shù)計(jì)算

右側(cè)恥骨上支螺釘導(dǎo)針置入后置入雙側(cè)螺釘及透視次數(shù)計(jì)算：

156 - 86 = 70（次）,，平均每1枚螺釘透視（70 ÷ 2）= 35（次）

所有骶髂螺釘 恥骨上支螺釘一并計(jì)算，平均每1枚螺釘透視（156 -12）÷ 6 = 24（次）

術(shù)后影像資料：（注意骨盆入口位像與恥骨體入口位像的區(qū)別）