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足踝手術(shù)入路通常很直接,，能降低手術(shù)本身技術(shù)的難度,。許多骨性標(biāo)記很容易觸及，位置表淺或位于皮下,，使得入路簡化,。足踝手術(shù)的最大并發(fā)癥是傷口愈合問題。 足踝部菲薄的皮膚特性需要仔細設(shè)計切口,，保證最大可能地使切口完全愈合,。因此，切口的設(shè)計應(yīng)盡可能使皮瓣厚度變大,，盡可能降低皮瓣被牽拉時所受到的力量––––所以,，較長的切口更容易獲得更好的愈合，同時還能提供更廣泛的顯露,。 體表標(biāo)志：內(nèi)踝、外踝,。 切口：從踝關(guān)節(jié)近側(cè)10cm開始,，在踝關(guān)節(jié)前方做15cm縱切口。延伸切口通過踝中部到足背側(cè),。由于前方血管神經(jīng)束和腓淺神經(jīng)非常貼近切口,，只切開皮膚。
表淺解剖 沿皮膚切口切開深筋膜和伸肌支持帶,。在踝關(guān)節(jié)近端數(shù)厘米處,，在??長伸肌腱和趾長伸肌腱間隙之間是前方神經(jīng)血管束。向內(nèi)側(cè)牽開??長伸肌腱和神經(jīng)血管束,，向外側(cè)牽開趾長伸肌腱,。 切斷支持帶，松解肌腱,，還需要游離神經(jīng)血管束,。也可以在脛前肌內(nèi)側(cè)切開,，顯露脛骨遠端和前內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)囊,。
表淺解剖：前入路,。 深部解剖 縱向切開深層軟組織，顯露脛骨遠端前側(cè)面,，直到踝關(guān)節(jié)。切開前關(guān)節(jié)囊,，銳性切開附著在脛骨或距骨的前關(guān)節(jié)囊,，顯露關(guān)節(jié)。脛骨遠端顯露需要剝離一些骨膜,。
深部解剖,。 如何擴大入路？ 入路可以向近端延伸顯露前方間室結(jié)構(gòu),。脛骨近端可以通過脛骨和脛前肌間隙顯露,。可以向遠側(cè)延伸入路,，但很少使用,。
體表標(biāo)志：內(nèi)踝是內(nèi)側(cè)入路的骨性標(biāo)志,。 切口：在內(nèi)踝近端約5cm水平，以內(nèi)踝尖為中心,，沿脛前內(nèi)側(cè)面做長約10cm的縱切口,。在踝關(guān)節(jié)下切口沿中足內(nèi)側(cè)緣向前，止于前方或遠端大約5cm處,。
切口。 深部解剖 在內(nèi)踝連接脛骨干位置的前方關(guān)節(jié)囊做一個小的縱向切口,。為了顯露內(nèi)踝后方,，切開屈肌支持帶，分離脛后肌腱,，向后牽開,。 在骨面上縱向標(biāo)記有利于關(guān)閉傷口時糾正力線。內(nèi)踝預(yù)鉆孔和攻絲,，之后可以用一枚或兩枚螺釘固定,。使用骨刀和（或）擺鋸在內(nèi)踝和脛骨干連接處斜行截骨。 利用前關(guān)節(jié)囊的切口檢查截骨位置,。做三角形截骨有利于內(nèi)踝復(fù)位,。向遠端翻開內(nèi)踝和與其相連的三角韌帶，外翻足顯露距骨穹隆和脛骨遠端關(guān)節(jié)面,。完整的腓骨會限制外翻,。
完整的腓骨限制外翻。 有兩個可供選擇的內(nèi)踝入路,，它們主要被用于脛骨遠端骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定,。內(nèi)踝前方入路從內(nèi)踝和脛骨的前緣進入，而后側(cè)入路從內(nèi)踝和脛骨后緣進入,。 對于前入路,，小心不要損傷大隱靜脈和伴隨神經(jīng)；對于后入路,，避免損傷后側(cè)神經(jīng)血管束,。另一個可選擇的顯露踝關(guān)節(jié)后方的方法是后內(nèi)側(cè)入路。在內(nèi)踝和跟腱中點進入,，顯露踝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織。
患者體位 患者俯臥位,，在骨盆和胸下方置墊以利于呼吸,。患側(cè)踝關(guān)節(jié)下放置沙袋以利于踝關(guān)節(jié)完全背伸,。驅(qū)血,，上止血帶。
體表標(biāo)志：外踝,、跟腱 切口：始于外踝遠端水平,，在跟腱和外踝后緣中點向近端做10～15cm切口。
表淺解剖 游離皮瓣,。腓腸神經(jīng)和小隱靜脈位于外踝后方,，切口前緣。沿切口切開深筋膜,，找到腓骨長短肌腱,。切斷腓骨支持帶，游離肌腱,，向外側(cè)和前方牽開,，顯露??長屈肌腱。
深部解剖 切開??長屈肌腱附著于腓骨的外側(cè)纖維,，向內(nèi)側(cè)牽開,，顯露脛骨遠端后方的骨膜?？v向切開骨膜,，做內(nèi)、外側(cè)剝離顯露脛骨遠端,。沿后踝向下到達后關(guān)節(jié)囊,，橫行切開顯露踝關(guān)節(jié)。
如何擴大入路？ 近端,，向上延伸皮膚切口,，在腓腸肌外側(cè)頭和腓骨長短肌間隙做分離。深層顯露比目魚肌,，將其和腓腸肌一塊向內(nèi)側(cè)牽開,。 向內(nèi)側(cè)牽開??長屈肌腱，剝離??長屈肌腱在腓骨的起點,。繼續(xù)沿骨間膜向內(nèi)側(cè)分離到脛骨后緣,。
患者體位 患者仰臥位，沙袋置于患側(cè)臀下以利于肢體內(nèi)旋,。側(cè)臥位顯露外踝很好,，但在雙踝骨折時無法顯露內(nèi)踝。驅(qū)血,，上止血帶,。
體表標(biāo)志：位于皮下的腓骨和外踝、小隱靜脈,。 切口：沿腓骨后緣到腓骨遠端,，做一個10～15cm的縱切口，直到外踝尖遠端2cm,。
深部解剖 縱向切開骨膜,，剝離需要顯露的腓骨。保持所有分離嚴(yán)格在骨膜下,，避免損傷位于外踝周圍的腓動脈終末支,。盡量減少骨膜剝離，以免破壞血運,。關(guān)閉傷口前松止血帶,，保證徹底止血（圖7．8）。
沿腓骨后緣到腓骨遠端做一個長10～15cm的縱切口,，直到腓骨遠端下2cm,。 如何擴大入路,？ 近端延伸。切口沿腓骨后緣延長,，沿皮膚切口水平切開皮膚和深筋膜,。在腓骨肌腱和屈肌間找到另一個新的界面。如果顯露腓總神經(jīng)并向下分離,，暴露腓骨近端1/3是可能的,。 遠端延伸?；⌒蜗蛳虑虚_到達足外側(cè),。分離腓骨長短肌腱，切斷腓骨肌支持帶,。游離跗骨竇脂肪墊和趾短伸肌起點,，顯露跗骨外側(cè)的跟骰關(guān)節(jié)。
患者體位 患者仰臥于手術(shù)臺,，沙袋置于患側(cè)臀下,，使患肢內(nèi)旋，顯露外踝,。驅(qū)血,，上止血帶。
體表標(biāo)志：外踝,、第五跖骨基底。 切口：起于踝關(guān)節(jié)近端5cm,，在腓骨前緣前方2cm處,，做一個15cm踝關(guān)節(jié)前外側(cè)縱切口。切口在外踝尖內(nèi)側(cè)2cm處弧形通過踝關(guān)節(jié),，向下到達第四跖骨基底表面,，第五跖骨基底內(nèi)側(cè)2cm處,。
表淺解剖 沿切口切開深筋膜和伸肌上下支持帶,。分離并保護腓淺神經(jīng)背側(cè)皮神經(jīng),。這樣做可以避免剝離皮瓣。在切口上1/2,，第三腓骨肌和趾長伸肌腱外側(cè),，切開至骨的外側(cè)。
弧形切口向下貫穿踝關(guān)節(jié),，在外踝尖內(nèi)側(cè)2cm到足部,，止于第四跖骨基底上方，即第五跖骨基底內(nèi)側(cè)2cm,。 深部解剖 向內(nèi)側(cè)牽開伸肌顯露脛骨遠端前表面和踝關(guān)節(jié),。遠端，剝離起于跟骨的趾短伸肌,。切開時電凝跗骨外側(cè)動脈側(cè)支可以防止術(shù)后血腫,。 將趾短伸肌筋膜、皮膚和皮下脂肪作為一個組織瓣,，向遠端和內(nèi)側(cè)牽開,。分離跟骰和距舟關(guān)節(jié)組成的中跗關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊。游離跗骨竇脂肪顯露距跟關(guān)節(jié),。 保留脂肪墊可以防止空腔形成并有利于傷口愈合,。切開所有顯露的關(guān)節(jié)囊，通過跖屈內(nèi)翻足部打開顯露的關(guān)節(jié),。
切開一個或所有顯露的關(guān)節(jié)囊,，在跖屈位被動跖屈內(nèi)翻打開關(guān)節(jié)囊。 如何擴大入路,？ 近端，延伸切口到小腿前方間室,，沿同一方向切開深筋膜,，顯露前側(cè)間室結(jié)構(gòu)。 遠端,，持續(xù)切開到第四跖骨,，顯露足外側(cè)半跖跗關(guān)節(jié)。
患者體位 患者仰臥于手術(shù)臺,，沙袋置于患側(cè)臀下,，使患肢內(nèi)旋，顯露足踝外側(cè)。驅(qū)血,，上止血帶,。
體表標(biāo)志：外踝、跟骨外側(cè)壁,、跗骨竇,。 切口：起于外踝尖遠端偏后側(cè)，在跗骨竇表面,，沿后足外側(cè)向遠端做弧形切口,，再向內(nèi)弧形切開，止于距跟舟關(guān)節(jié),。
起于外踝尖遠端,，略偏后,，做弧形切口,，到后足外側(cè)，再到跗骨竇,，最后向內(nèi)止于距舟關(guān)節(jié),。 深部解剖 銳性切開部分跗骨竇脂肪墊，留著它附著于皮瓣上,。在起點分離趾短伸肌,。向遠端牽開肌肉，顯露距跟舟關(guān)節(jié)遠端和跟骰關(guān)節(jié)外側(cè)的關(guān)節(jié)囊,。切開這些關(guān)節(jié)囊,，用力內(nèi)翻足部打開關(guān)節(jié)。現(xiàn)在,，切開腓骨肌支持帶,，向前牽開腓骨肌腱，顯露距跟關(guān)節(jié),。切開關(guān)節(jié)囊,，內(nèi)翻足跟打開關(guān)節(jié),。
切口關(guān)節(jié)囊內(nèi)翻足跟打開關(guān)節(jié)。 如何擴大入路？ 第一步：切開跟骰關(guān)節(jié),、距跟舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié),，內(nèi)翻足部打開、顯露關(guān)節(jié),。 第二步：近端,，沿腓骨后方弧形切開，在腓骨長短肌和伸肌間隙切開顯露腓骨全長,。 向后側(cè)近端延伸切口有利于顯露跟腱,。
顯露距跟關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外側(cè)入路 患者體位 患者仰臥于手術(shù)臺，沙袋置于患側(cè)臂下,，使患肢內(nèi)旋,，健側(cè)髂嵴支撐，床向健側(cè)傾斜30°,。驅(qū)血,，上止血帶。
體表標(biāo)志：外踝,、腓骨結(jié)節(jié),。 切口：起于外踝上方4cm的腓骨后緣。沿腓骨后緣向外踝尖做一個10～13cm的切口,?；⌒蜗蚯巴ㄟ^腓骨結(jié)節(jié)平行于腓骨肌腱切開。
表淺解剖 游離皮瓣,，避免損傷腓腸神經(jīng)和小隱靜脈,。沿皮膚切口切開深筋膜，顯露腓骨肌腱,。 沿腓骨短肌走行方向,，切開腓骨肌下支持帶。一個相似的腱鞘包繞腓骨長肌腱,，沿肌腱走行切開腱鞘,。在關(guān)閉傷口時必須修復(fù)這些韌帶，以防肌腱脫位,。將腓骨長短肌腱向前拉至外踝表面,。
沿腓骨后緣到外踝尖，做10～13cm切口,，而后弧形向前,，過腓骨結(jié)節(jié)，平行腓骨肌腱走行。 深部解剖 找到和距跟關(guān)節(jié)囊緊密連接的跟腓韌帶,。沿跟骨外側(cè)面做一些骨膜下剝離,，對于顯露關(guān)節(jié)是必要的。一旦顯露,，橫行切斷關(guān)節(jié)囊,，以便打開關(guān)節(jié),。
一旦定位,，橫行切開關(guān)節(jié)囊,，打開關(guān)節(jié),。 如何擴大入路,？ 為了顯露跟骨外側(cè)面，要切開外側(cè)前膜,，并銳性剝離,。切斷跟腓韌帶和上方關(guān)節(jié)囊，以便更好地顯露距骨,。 內(nèi)翻足部以便顯露關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面,，但是如果距跟關(guān)節(jié)（距跟舟關(guān)節(jié)）前半部仍然保持完整的話，內(nèi)翻效果不佳,。
中足背側(cè)入路 患者體位 患者取仰臥位,，下肢自然外旋，利于背內(nèi)側(cè)入路,。臀下放置沙袋,，內(nèi)旋肢體，利于背外側(cè)入路,。驅(qū)血,，上止血帶。
體表標(biāo)志：第一跖楔關(guān)節(jié),、足舟骨結(jié)節(jié),、距骨頭、第五跖骨基底,。 切口：做一個背內(nèi)側(cè)縱切口直達需要顯露的區(qū)域。這個切口能顯露距舟關(guān)節(jié),、足舟骨內(nèi)側(cè)楔骨關(guān)節(jié)和第一跖楔關(guān)節(jié)，以及脛前肌和脛后肌腱的止點,。 如果要顯露跟骰關(guān)節(jié)和第五跖骨基底，在其表面做背外側(cè)切口直接顯露,。如果需要顯露內(nèi)側(cè)和外側(cè)的跗骨，需要兩個獨立的切口,。例如 Lisfranc骨折的切開復(fù)位,。
手術(shù)切口 直接切開需要顯露區(qū)域，避免傷及皮神經(jīng),。最大可能地保留皮瓣厚度,，最小限度地牽開皮瓣，以利于傷口愈合,。大多數(shù)背側(cè)結(jié)構(gòu)都位于皮下,，所以小心不要損傷足部內(nèi)翻和外翻的四條肌腱止點。
做一縱行,、背內(nèi)側(cè)切口,，直達顯露區(qū)域。
沿跟骰關(guān)節(jié)和第五跖骨基底表面做背外側(cè)入路,。 如何擴大入路,？ 內(nèi)、外側(cè)入路都可以向近端延伸,。外側(cè),，向后延伸切口，向上到外踝后方,。內(nèi)側(cè),，向上延伸到內(nèi)踝后方,，恰好在內(nèi)踝和跟腱中線處。
第二,、三,、四和五跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)入路 體表標(biāo)志：跖骨頭,、趾長伸肌腱,。 切口：平行受累跖趾關(guān)節(jié)的趾長伸肌腱，在其外側(cè)做2～3cm縱切口,。
趾蹼間背側(cè)路 患者體位 患者取仰臥位,，置枕頭于大腿下方，屈曲膝關(guān)節(jié),，使足跖側(cè)面放置于桌面上,。驅(qū)血，上止血帶,。
以趾蹼為中心做縱切口。 危險 趾神經(jīng),、背側(cè)皮神經(jīng),、趾血管。 小心不要損傷趾動脈,，一側(cè)趾動脈損傷不會導(dǎo)致足趾缺血,，但是兩側(cè)趾動脈損傷會導(dǎo)致足趾缺血,。
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