根據(jù)《中國心血管病報告2018》數(shù)據(jù)顯示,，我國冠心病患者達1100萬。冠狀動脈狹窄,，放個心臟支架能夠疏通堵塞的血管,，但并不是所有的冠心病都需要放支架。

近日,，在2019東北心血管病論壇,，“師說心語之精進”活動上，北京安貞醫(yī)院劉巍教授分享了他所理解的對于冠心病介入治療的精進之道,。

什么樣的冠心病需要放支架,？

冠狀動脈病變分為兩種,，一種是穩(wěn)定性的病變，另一種是不穩(wěn)定的病變,。

穩(wěn)定性的病變：主要看它狹窄的程度,，如果狹窄達到一定程度又誘發(fā)心絞痛，這種病變就需要進行介入治療,，植入支架,。

不穩(wěn)定的病變：病人可能隨時有心肌梗塞的風(fēng)險，可能導(dǎo)致猝死,，這部分病人一定要盡快進行介入治療,。

冠心病介入治療要為患者選擇最優(yōu)的治療策略，第一個策略就是決定治還是不治,。不穩(wěn)定的病變可能隨時導(dǎo)致心梗,，猝死，所以一定要治,。而穩(wěn)定性病變應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進行綜合判斷,。如果以目前的醫(yī)療條件，這個病人不可能很完美地植入支架,，可以讓他到上級醫(yī)院去選擇進一步治療,。或者等病人其他條件再優(yōu)化的情況下再去選擇治療,。

首次治療方案非常重要,！

三個冠心病病人,，三種結(jié)局

冠心病介入治療，每一步都要運籌帷幄,，未雨綢繆,。一旦發(fā)生問題，再進行修補就只能是亡羊補牢,，嚴重影響患者的生命,。特別是對于彌漫性長病變、左主干病變這類高危復(fù)雜病變,，首次治療方案非常重要,，如果處理不好就會造成支架擴張不全等風(fēng)險。

這次劉巍教授在《師說心語之精進》活動上帶來了三個令他印象深刻的患者故事,。

第一個患者是一個60多歲老年女性,，在外地某醫(yī)院于前降支植入兩枚支架，由于支架擴張不全,，術(shù)后兩個小時就因為胸痛再次上臺,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，雖然血管疏通,，但由于支架膨脹不良難以根本解決，一周后再發(fā)心梗,，并發(fā)嚴重心衰,，無治，死亡,，這樣的患者前期由于處理不好,，后期即使轉(zhuǎn)到安貞也是江心補漏，回天乏術(shù),。

第二個患者是前降支介入術(shù)后兩年出現(xiàn)了支架內(nèi)的再狹窄而再次進行了介入治療,，雖然亡羊補牢得以挽回患者生命，但支架內(nèi)再植入支架,，也增加了再次發(fā)生血栓的風(fēng)險,。

而第三位患者是前降支彌漫性長病變，累及左主干開口,，當?shù)蒯t(yī)生經(jīng)過三次會診后得出最終結(jié)論：病變復(fù)雜,，轉(zhuǎn)交上級醫(yī)院。北京安貞醫(yī)院介入專家團隊得以從源頭做起,，對患者制定完整的治療策略,，選擇應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)進行精確的指導(dǎo)，采用準分子激光等合適的技術(shù)對病變進行了充分預(yù)處理,，最后應(yīng)用血管內(nèi)超聲確定支架擴張完全,，貼壁良好,，由于精準化、個性化的治療,，患者取得了非常圓滿的治療效果,。

這種冠心病讓醫(yī)生很頭疼

上面的三個結(jié)局不同的病例告訴我們，由于首次治療的策略失誤,，可能會給患者帶來不可挽回的后果,。盡管結(jié)局不同，上述三個患者的血管病變卻非常的相似,，都是彌漫的長病變,。劉巍教授說道，彌漫性長病變屬于比較嚴重和復(fù)雜的冠心病,，讓介入醫(yī)生很頭疼,。

冠狀動脈疾病是種生活方式疾病，它是日積月累而形成的,。大多數(shù)的病變并不是一個非常局限性的病變,，而是遍布在血管里。

生活方式越不好的人,，病變越彌漫,，尤其是長期高血壓、糖尿病,、血脂高的病人,，都可能是特別彌漫的血管狹窄病變。彌漫性病變通常是穩(wěn)定性病變,，但是病人的心絞痛非常嚴重,，需要進行介入治療。

劉巍教授解釋,，彌漫性長病變進行介入治療的難點有三個：

1. 長病變可能會伴有非常嚴重的鈣化,，放完支架后撐不起來，血流過不去,，會在支架附近繞圈走,，血小板堆積，易誘發(fā)血栓形成,。因此,，彌漫性長病變的預(yù)處理非常重要，也能幫助優(yōu)化后續(xù)支架的植入,。

2. 合適支架的選擇,。因為病變比較長，且血管近端和遠端之間直徑差異較大,，一根支架可能沒有辦法完全解決,。但放的支架越多,，重疊的地方也會越厚，就越容易形成血栓,。未來單枚超長支架的使用可能一定程度改善這個問題,。

3. 術(shù)后一般要服用雙聯(lián)抗血小板藥物一年進行抗血小板治療，以防止支架上血栓的形成,，而對于一些老年患者來說這在一定程度上又增加了出血風(fēng)險,。

劉巍教授介紹，最新的STOPDAPT 2研究結(jié)果顯示,，使用雅培XIENCE支架術(shù)后用藥時間最短可以壓縮到一個月,。對于一些有出血風(fēng)險患者來說，術(shù)中選擇合適的支架對于預(yù)后和康復(fù)會更有獲益,，且風(fēng)險也更可控,。

醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)新技術(shù),，不斷精進

就在演講的前一晚，劉巍教授剛剛為一名支架植入五年后,，支架內(nèi)完全阻塞的CTO(慢性完全阻塞性病變)患者做了手術(shù),，憑借經(jīng)驗，應(yīng)用了近6根導(dǎo)絲,，花了三個多小時才艱難地開通了患者完全堵住的血管,。“每一名介入醫(yī)生都是一個'站神',，盡管辛苦，只要看到手術(shù)成功后病人臉上露出的笑容,，心里就很滿足,。”

“介入醫(yī)生應(yīng)該去接受新的事物,、新的技術(shù),，因為這些新事物、新技術(shù)會改變我們對介入的認識,，促進我們的發(fā)展,。”劉巍教授所理解的精進簡單總結(jié)來講就是“PSP”,，是術(shù)前對患者的細心評估和對病變的預(yù)處理,，是在術(shù)中縝密的策略思考以及合適的支架選擇，更是從術(shù)后運用腔內(nèi)影像學(xué)評估以及對整體手術(shù)的優(yōu)化,。劉巍教授還認為,，對于醫(yī)生來說,，應(yīng)該不斷精進，只有最精湛的技術(shù),，才能挑戰(zhàn)最高難的病變,，為患者帶來更好的生活質(zhì)量。