?         東海縣人民醫(yī)院骨科    鮑宜周

        緩解型血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷水腫綜合征（RS3PE綜合征）是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特殊類型表現(xiàn),，臨床少見，易誤診,，1985年首先由McCarty報道10例,，以后報道逐漸增多。其特點為急性起病的對稱性,、手背凹陷性水腫,、腕關(guān)節(jié)滑膜炎及手指屈肌腱鞘炎，類風(fēng)濕因子陰性,，基本病理改變?yōu)榛ぱ准笆种盖‰烨恃诪槠滹@著特點,，被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊亞型。

     （一） 臨床特點：按照McCarty和大多數(shù)專家的描述,，其臨床特點總結(jié)如下：

    ①老年起病,，多見于50歲以上中老人，男：女比例為2-3：1,；

    ②急性發(fā)作,，起病急，癥狀在1小時至幾天內(nèi)達(dá)到高峰,，患者甚至可準(zhǔn)確說出發(fā)作的日期和時間,；

    ③典型表現(xiàn)為對稱性周圍關(guān)節(jié)的急性滑膜炎癥，尤其是腕關(guān)節(jié),、手掌屈肌腱鞘炎及手小關(guān)節(jié)炎癥,，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬，手足關(guān)節(jié)受累后,，在指趾肌腱背側(cè)出現(xiàn)彌漫性凹陷性水腫,，使雙手呈現(xiàn)“拳擊手套樣”外觀，雙側(cè)踝部及小腿也可出現(xiàn)彌漫性凹陷性水腫，可以上下肢同時出現(xiàn),，少數(shù)僅有下肢水腫,；幾乎可累及所有外周關(guān)節(jié)，尤其是腕關(guān)節(jié)手掌屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié),，膝關(guān)節(jié)及肩胛帶也常受累,，很少累及髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)受累頻率高低依次為掌指關(guān)節(jié),、近節(jié)指間關(guān)節(jié),、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié),、踝關(guān)節(jié),、肘關(guān)節(jié)。疼痛一般以夜間為主,，活動后有所緩解,，伴晨僵，偶有輕偏癱,，部分患者雙手顯著的屈肌腱炎癥,，因而產(chǎn)生腕管綜合征。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)偶有低熱,、乏力,、消瘦、食欲不振等非特異征象,。

      ④屬持續(xù)性良性疾病,，可自限性消失，無骨侵蝕,、殘余畸形或其他形式的關(guān)節(jié)損害,，關(guān)節(jié)炎伴肢端可凹性水腫在6～18個月內(nèi)緩解。

      ⑤多數(shù)患者RF和ANA陰性,，血沉和C反應(yīng)蛋白明顯升高,，59%HLA-7陽性；絕大部分患者血白細(xì)胞計數(shù)正常,，部分血紅蛋白降低,。關(guān)節(jié)穿刺液呈炎癥表現(xiàn)；X片檢查無骨質(zhì)炎癥或骨質(zhì)侵蝕改變,；

      ⑥小劑量糖皮質(zhì)激素治療有良效,；

      ⑦病情緩解后不再復(fù)發(fā)。

   （二）診斷：對于該病的診斷目前尚無嚴(yán)格,、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。按照McCarty的描述和多數(shù)學(xué)者的看法有以下幾點：①老年起?。虎诩毙园l(fā)作,；③對稱性關(guān)節(jié)炎伴肢端可凹性水腫在6～18個月內(nèi)緩解,；④屬持續(xù)性良性疾病，無侵蝕,、殘余畸形或其他形式的關(guān)節(jié)損害,。⑤RF和ANA陰性；⑥糖皮質(zhì)激素治療有良效,；⑦病情緩解后不再復(fù)發(fā),。符合以上臨床特點即可診斷本病。

   （三）鑒別診斷

         血清陰性的多關(guān)節(jié)炎和血清陽性的多關(guān)節(jié)炎在許多地方有所不同,。血清陰性者關(guān)節(jié)損害和臨床表現(xiàn)均較少,，HLA- DRl的相關(guān)性較大。血清陰性的多關(guān)節(jié)炎可以分成三組：①非對稱性關(guān)節(jié)炎,，以大關(guān)節(jié)如肩,、髖關(guān)節(jié)受累為主，類似于少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA),；②侵蝕性的骨關(guān)節(jié)炎,，累及腕骨、腕關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié),，表現(xiàn)為廣泛的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,，有骨關(guān)節(jié)僵硬和顯著的骨贅形成，但這兩點也是血清陽性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的非特異性表現(xiàn),；③RS3PE,，目前尚需詳盡的臨床和實驗室分析。

      該病主要與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA),、PMR鑒別,。主要鑒別點如下。

      1,、RA：起病緩,；中青年女性多見；受累關(guān)節(jié)為對稱性腕關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)(MCP),、近端指間關(guān)節(jié)(PIP)、膝,、跖趾關(guān)節(jié)(MTP)等,；常有嚴(yán)重的滑膜炎；凹陷性水腫不常見；化驗檢查大多數(shù)患者IgM型RF陽性,；受累關(guān)節(jié)常常殘留屈曲攣縮,。

        60歲以上的老年人所患的RA(有人稱之為“老年人良性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”)有時表現(xiàn)類似RS3PE綜合征，但它有自己的特點：起病急,，主要見于男性,，有較多的大關(guān)節(jié)累及，病情變化大,，病程約為1年,。IgM型RF多為陽性。事實上,，雙手可凹性水腫很少見于血清陽性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,，即使出現(xiàn)，也往往是單側(cè)性的,。

        2,、PMR：起病突然；女性多見,，發(fā)病年齡多在70歲左右,；受累關(guān)節(jié)為肩、腕,、髖和膝,，手關(guān)節(jié)受累少見；滑膜炎癥輕微或無,；無凹陷性水腫,；化驗檢查為非特異性炎癥表現(xiàn)，如果出現(xiàn)明顯滑膜炎和凹陷水腫基本上可排除本病可能,。PMR的診斷主要依靠臨床表現(xiàn),，診斷標(biāo)準(zhǔn)有6條：①發(fā)病年齡>50歲女性；②頸,、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵時間≥1周,；③ESR和（或）CRP升高；④小劑量激素（潑尼松≤15mg/天）有效,；⑤無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱,；⑥排除其他類似PMR表現(xiàn)的病變?nèi)鏡A、肌炎腫瘤和感染等,。

      PMR和RS3PE鑒別起來較為困難,。Olive等報道，在245例PMR患者中,，有19例(8%)表現(xiàn)明顯的四肢末梢腫大伴凹陷性水腫,，并且其中11例符合RS3PE的診斷標(biāo)準(zhǔn),。RS3PE患者的癥狀與PMR十分類似，有的患者甚至達(dá)到PMR的診斷標(biāo)準(zhǔn),。有作者報道了一個病人治療PMR和GCA停藥之后,，又出現(xiàn)RS3PE表現(xiàn)伴有肩帶和頸的累及達(dá)1年半。有人甚至認(rèn)為,，PMP,、RS3PE和血清陰性的RA在某種程度上是相同良性滑膜炎的不同表現(xiàn)。

       3,、遲發(fā)的未分化脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)：肢端水腫也可見于遲發(fā)的uSpA,。這些病人以少關(guān)節(jié)炎起病，多有下肢的非對稱性可凹性水腫,，B27陽性,。對于兒童、青年人和中年人患者,，可凹性水腫并不總是存在,。事實上，伴有可凹性水腫的滑膜炎可見于長期患AS,、年齡超過50歲的老年患者,。通過脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的其他表現(xiàn)可以與RS3PE鑒別。

        4,、其他：

         淀粉樣變性關(guān)節(jié)病會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,，但病情是進(jìn)展性的和非緩解性的。

         反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,，諸如瑞特綜合征(Reiter＇s syndrome)和銀屑病關(guān)節(jié)炎,，因有腱鞘滑膜炎故可伴有“臘腸”趾或指，但為不對稱受累,。

        混合性結(jié)締組織病伴有對稱的手腫脹,，但是病人年齡較輕,，往往伴有雷諾現(xiàn)象(Raynaud＇s phenomena),，ANA(斑點型)呈高滴度。

         伴有焦磷酸鈣二水化合物晶體沉淀的亞急性炎癥(晶體性關(guān)節(jié)炎),，可有單或雙側(cè)手的可凹性水腫,，放射學(xué)檢查有軟骨鈣化，關(guān)節(jié)液檢查可發(fā)現(xiàn)晶體,。

         凹陷性水腫也可見于其他風(fēng)濕病,，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病,、多發(fā)性肌炎和重疊綜合征等,。

         手背水腫還可見于反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良,、硬皮病和結(jié)節(jié)性多動脈炎。

  （四）治療：

   1,、治療主要為對癥處理,，用小劑量激素、非甾體抗炎藥和慢作用藥均有效,。小劑量激素如潑泥松（強(qiáng)的松）每日10-15mg對消腫更為有效,，起效快的24小時內(nèi)癥狀緩解，多數(shù)需數(shù)周,。如果激素應(yīng)用2-4周緩解不明顯,，則加用慢作用藥，一般選用副作用較少者,，如氯喹,、甲氨蝶呤或柳氮磺胺吡啶，有一定效果但不主張長期應(yīng)用,，一旦癥狀好轉(zhuǎn)即可停藥觀察,。

   2、 常用處方方案：

     （1）甲潑尼龍8-12毫克或強(qiáng)的松10-15毫克,，每日晨8時頓服,；白芍總苷0.6，每日三次口服,；骨化三醇0.25微克,，每日兩次口服；碳酸鈣咀嚼片,，1片,，每日一次口服。

     （2）強(qiáng)的松10-15毫克或甲潑尼龍8 -12毫克,，晨八時頓服,；甲氨蝶呤10-15毫克，每周一次口服,，或柳氮磺吡啶每日2.0克,，分次口服或來氟米特20毫克，每日一次口服,，同時服用骨化三醇和鈣劑,。若服用甲氨蝶呤可同時服用葉酸5毫克，每周一次,。

3,、激素應(yīng)用療程及減量方案

      一般用強(qiáng)的松10-15毫克或等量其他激素，口服激素后一般可迅速緩解癥狀,，緩解不明顯,，可適當(dāng)加量,，若效果不好，可加用慢作用藥物,，并尋找可能原因如實體腫瘤引起的RS3PE綜合征,。

      服用激素后癥狀消失2周開始減量，每個月減量1/4或半片,，用一片或半片維持,，一般總療程控制在3-6月停用。個別病人療程可能得延長維持18個月或更長,。