2018年10月29日,，印尼獅航的一架波音737MAX從雅加達(dá)起飛13分鐘后突發(fā)技術(shù)故障，客機(jī)墜海失事,，機(jī)上189人全部遇難,。

2019年3月10日,，埃塞俄比亞航空的一架波音737MAX從首都亞的斯亞貝巴起飛，飛往內(nèi)羅畢,，這架客機(jī)起飛6分鐘后失去聯(lián)系并墜毀,，機(jī)上157人全部遇難，其中還有8名中國籍乘客,。

短短半年時(shí)間,，波音737MAX客機(jī)發(fā)生了兩起空難事故，專家調(diào)查后認(rèn)為是飛機(jī)的飛控系統(tǒng)出了問題,，波音公司難辭其咎,。

事實(shí)上，波音737MAX飛控系統(tǒng)里有個(gè)不為人知的機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng),，簡稱MCAS,，該系統(tǒng)在電腦程序設(shè)定下，每5秒鐘啟動(dòng)一次,，自動(dòng)迫使機(jī)頭向下,，每次持續(xù)10秒鐘。兩起空難都與這個(gè)神秘的MCAS系統(tǒng)有關(guān),，波音也承認(rèn)飛機(jī)的飛行模擬器軟件存在缺陷。

那么,，波音為何要在737MAX客機(jī)設(shè)計(jì)上引入MCAS系統(tǒng),，又為何這個(gè)新引入的系統(tǒng)沒有出現(xiàn)在操作手冊上，導(dǎo)致駕駛737MAX客機(jī)的飛行員對(duì)此一無所知呢,？

要說清楚這個(gè)問題,，還得從737MAX客機(jī)的開發(fā)過程和美國聯(lián)邦航空管理局的審核監(jiān)督機(jī)制有關(guān)。

2011年7月,，波音高層了解到,，美國航空公司計(jì)劃訂購200架空客A320客機(jī)，這款飛機(jī)擁有全新的發(fā)動(dòng)機(jī),，當(dāng)時(shí)波音并沒有對(duì)應(yīng)的新飛機(jī),。但是為了搶奪訂單，波音向美國航空提出只要能夠獲得一半的訂單,，就可以對(duì)舊版的737客機(jī)進(jìn)行重新設(shè)計(jì),，美國航空答應(yīng)了這一請求。

為了和競爭對(duì)手空客搶奪市場,，波音開始設(shè)計(jì)一款新飛機(jī),，波音公司是在股價(jià)的基礎(chǔ)上做決策的。飛機(jī)開發(fā)設(shè)計(jì)人員承受了巨大的壓力,，要盡可能少改動(dòng),，還得壓低成本和縮短開發(fā)周期,。

據(jù)參與當(dāng)時(shí)飛機(jī)設(shè)計(jì)的一名設(shè)計(jì)師介紹，當(dāng)時(shí)他們完全可以重新設(shè)計(jì)出一款全新的飛機(jī),，但遭到了波音管理層的拒絕,，推動(dòng)737MAX設(shè)計(jì)的主要要求是不要有任何需要飛行員做模擬飛行訓(xùn)練的改變。

新飛機(jī)設(shè)計(jì)采用CFM國際公司Leap-1B發(fā)動(dòng)機(jī),，這款發(fā)動(dòng)機(jī)對(duì)舊版機(jī)身來說太大了,，于是設(shè)計(jì)師把發(fā)動(dòng)機(jī)在舊版737機(jī)身上進(jìn)行了向前向上移動(dòng)，但他們很快發(fā)現(xiàn),，在飛行過程中,，這一設(shè)計(jì)引起的升力效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)頭上揚(yáng)，增加飛機(jī)失速危險(xiǎn),。

波音知道新款發(fā)動(dòng)機(jī)位置設(shè)置會(huì)使機(jī)頭上揚(yáng),，增加失速危險(xiǎn)，尤其是在低速飛行時(shí),，但那時(shí)已經(jīng)臨近設(shè)計(jì)認(rèn)證的時(shí)間了,。情急之下，波音想到了一種權(quán)宜的補(bǔ)救辦法,，給飛機(jī)控制系統(tǒng)安裝一個(gè)計(jì)算機(jī)控制程序MCAS（Maneuvering Characteristics Augmentation System）,，該系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)向下調(diào)整機(jī)頭，從而阻止飛機(jī)失速,。

波音相信,，飛行員只需按照原來的模式操作飛機(jī)，MCAS系統(tǒng)就可以處理好任何和失速有關(guān)的意外,。然而,，作為飛機(jī)控制系統(tǒng)的組成部分，MCAS竟然只有一個(gè)傳感器控制,。

據(jù)737MAX設(shè)計(jì)人員說,，美國聯(lián)邦航空管理局不會(huì)在沒有D級(jí)別訓(xùn)練前提下，認(rèn)證兩套傳感器系統(tǒng),，因此只設(shè)計(jì)安裝了一套傳感器系統(tǒng),。

對(duì)于這套并未經(jīng)過深思熟慮的系統(tǒng)，設(shè)計(jì)人員并不知道如果系統(tǒng)出現(xiàn)故障,，飛機(jī)到底會(huì)發(fā)生什么,。

不過，在不少業(yè)內(nèi)人士看來,，美國聯(lián)邦航空管理局沒有參與監(jiān)督審核才是問題的關(guān)鍵,。

目前就我們聽到的說法，關(guān)于審核認(rèn)證過程的過程令人擔(dān)憂,。

美國聯(lián)邦航空管理局和飛機(jī)制造商的首要指導(dǎo)原則應(yīng)該是安全,，而不是更快的造出一架售價(jià)昂貴的飛機(jī),。

但長久以來，波音與美國聯(lián)邦航空管理局的曖昧關(guān)系一直備受爭議,。

據(jù)美國聯(lián)邦航空管理局代理局長埃爾維爾說,，如果我們沒有ODA（ODA指的是機(jī)構(gòu)委任授權(quán)程序），就需要再雇傭1萬名員工,，和花費(fèi)差不多18億美元供認(rèn)證辦公室認(rèn)證,。

2005年，小布什政府修改航空管理局認(rèn)證程序,，允許波音和其他公司有權(quán)任命自己指定的人員進(jìn)行安全認(rèn)證,，這項(xiàng)新政策帶來的最大變化是幾乎全部的飛機(jī)安全認(rèn)證工作都交給了制造商來負(fù)責(zé)。

航空記者蓋茨說,，美國聯(lián)邦航空管理局的人也會(huì)收到來自他們自己管理層的施壓,，要求其迅速簽字，不會(huì)留給他們足夠的時(shí)間來做適當(dāng)?shù)脑u(píng)估,。那些授權(quán)認(rèn)證的代表同樣受到來自自己管理層方面的壓力,，他們不再把發(fā)現(xiàn)的問題向聯(lián)邦航空管理局報(bào)告，而是向自己的公司報(bào)告,。737MAX就是在這種情況下被認(rèn)證的,。

綜上可以看出，737MAX發(fā)生空難并非偶然,，在起初的飛機(jī)的設(shè)計(jì)機(jī)制和認(rèn)證機(jī)制上就埋了問題隱患,。

一是為了搶奪訂單，在未作周密的設(shè)計(jì)安排下,，就在舊版737的基礎(chǔ)上，倉促設(shè)計(jì)拼湊一款新機(jī)737MAX,，而且一切從簡,，只要能夠滿足市場需求，順利拿下訂單,，并規(guī)定期限內(nèi)交付給客戶,，即為成功。這種短周期沒有經(jīng)過周密論證的設(shè)計(jì)為飛機(jī)的安全運(yùn)行埋下了隱患,。

一是聯(lián)邦航空管理局的審核監(jiān)督形同虛設(shè),，把飛機(jī)的認(rèn)證工作下移給飛機(jī)制造商，飛機(jī)制造商既是運(yùn)動(dòng)員又是裁判員,，自己監(jiān)管自己,，長久下去，認(rèn)證監(jiān)管形同虛設(shè),，最終肯定會(huì)出問題,。

針對(duì)波音737MAX的問題溯源,，我們國內(nèi)從事復(fù)雜大系統(tǒng)研發(fā)的“兩總”應(yīng)該要從中吸取教訓(xùn)。因?yàn)殚_發(fā)周期倉促導(dǎo)致設(shè)計(jì)考慮不周,，因?yàn)樽哉f自話導(dǎo)致監(jiān)管不嚴(yán)和審核不力,，這兩個(gè)方面的不足在國內(nèi)還是比較普遍的，只是問題還沒有像波音那樣暴露出來,。

要知道,，波音可是世界知名的大公司，其內(nèi)部質(zhì)量管理水準(zhǔn)舉世公認(rèn),，波音客機(jī)的安全性舒適性也都非常好,，就是這樣的公司，一旦對(duì)其信任過度而放縱監(jiān)管,，最終也會(huì)出大問題,。

所以說，負(fù)責(zé)產(chǎn)品的研發(fā)務(wù)必要符合設(shè)計(jì)的規(guī)律和開發(fā)的流程,，監(jiān)管一定要進(jìn)行第三方認(rèn)證,，只有好的機(jī)制和制度安排，才會(huì)使好的企業(yè)一直是好下去,，這才是命門和真諦,，其他的權(quán)宜之計(jì)的開綠燈和所謂降低要求的扶持最終證明都不靠譜。

社會(huì)良性互動(dòng)要靠制度和機(jī)制,，企業(yè)生產(chǎn)出滿足用戶需求的安全的產(chǎn)品當(dāng)然也要靠制度和機(jī)制,，737MAX空難給我們的這些啟發(fā)很值得我們深思，真希望我們能夠看到我們自己的不足,，從中學(xué)到點(diǎn)什么,，并為之真正行動(dòng)起來。

別人吃一塹,，我們長一智,，這才是明白人聰明人。