清晨血壓不達(dá)標(biāo)，是影響全天血壓控制狀況和總體達(dá)標(biāo)率的重要因素,。

高血壓是最常見的慢性病,，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。目前我國總體血壓控制狀況不佳,，以診室血壓為主要評(píng)估方式的達(dá)標(biāo)率僅16.8%,。有研究顯示，以24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評(píng)估血壓達(dá)標(biāo)率明顯低于診室血壓,。究其原因,，與高血壓患者的清晨血壓控制不佳有直接關(guān)系。

清晨血壓不達(dá)標(biāo),，是影響全天血壓控制狀況和總體達(dá)標(biāo)率的重要因素,。因此，在制定高血壓管理策略時(shí)應(yīng)特別關(guān)注清晨時(shí)段的血壓狀況,，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高危者如合并心腦血管疾病,、糖尿病或慢性腎臟疾病的高血壓患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)全天平穩(wěn)降壓和持續(xù)達(dá)標(biāo)的重要性,，對(duì)清晨血壓增高或不能控制達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)予重點(diǎn)關(guān)注并給予相應(yīng)的干預(yù)措施,。

杓型血壓與清晨高血壓

血壓作為人體的生理指標(biāo)之一，在一天24小時(shí)內(nèi)并不是一成不變的,，而是處于按照一定的時(shí)間規(guī)律波動(dòng)的特征,，即晝夜節(jié)律。通常夜間平均血壓值較白晝下降約10%-15%,，稱為杓型（dipper）血壓,。

血壓的晝高夜低規(guī)律是生物個(gè)體長期進(jìn)化過程中獲得的為滿足生理活動(dòng)需要,、維護(hù)器官功能和保持代謝正常需要的生理現(xiàn)象,。白晝覺醒期和夜晚睡眠狀態(tài)下血壓在適度范圍內(nèi)節(jié)律性波動(dòng)，其中在清晨時(shí)段由睡眠向覺醒轉(zhuǎn)換過程伴隨血壓升高,、心率加快,，出現(xiàn)血壓的晨峰（morning surge）現(xiàn)象。

適度血壓晨峰是生理需要,，但如果清晨時(shí)段血壓上升幅度過大或速率過快,，則可能帶來臨床癥狀或造成器官損害。

在高血壓患者中,，也存在血壓的節(jié)律性波動(dòng),，

• 部分患者可能呈現(xiàn)為夜間血壓下降不足（淺杓型）、下降過度（深杓型）或夜間血壓升高（反杓型）,；

• 有些患者伴隨顯著的晨峰現(xiàn)象,，其夜間睡眠血壓谷值（sleep-trough）至清晨血壓峰值間差值顯著增大；

• 或者凌晨至上午時(shí)段伴隨快速血壓上升,。

部分高血壓患者在無藥物干預(yù)情況下其24小時(shí)血壓形態(tài)可能僅表現(xiàn)為清晨時(shí)段增高而其他時(shí)段正常；部分患者可能包括清晨時(shí)段在內(nèi)血壓均增高,，上述兩種情形均可認(rèn)為患者存在清晨高血壓,。

清晨血壓高，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高

無論是晨峰現(xiàn)象加劇或是清晨高血壓,，都是血壓正常節(jié)律改變,、變異程度加大或穩(wěn)定性下降的臨床表現(xiàn)，對(duì)相關(guān)靶器官損害和心血管預(yù)后有重要影響,。

晨峰加劇是血壓晝夜節(jié)律異常的一種表現(xiàn)形式,。伴有顯著晨峰的高血壓患者，其睡眠谷值-清晨峰值每增加10 mmHg,，依據(jù)Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算的卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可增加22%-25%,。

在一組接受降壓治療的老年高血壓人群研究中發(fā)現(xiàn),，晨峰加劇的患者無論其左心室質(zhì)量指數(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度均明顯高于晨峰相對(duì)較低的患者,。這一研究結(jié)果對(duì)探討晨峰加劇觸發(fā)心血管事件提供了病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)視角。

HONEST研究探討了家庭自測清晨血壓與心血管預(yù)后的關(guān)系,，結(jié)果顯示家測清晨收縮壓（SBP）升高者（≥145 mmHg）有較高的發(fā)生冠心病或卒中等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，自測清晨血壓獲得良好控制者（SBP達(dá)到124 mmHg）其心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最小,。對(duì)接受降壓治療的患者而言,，即使在診室血壓評(píng)估中屬于良好控制（SBP<130 mmhg），但如果清晨自測血壓仍增高（sbp≥145="">

該研究表明自測清晨血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強(qiáng)預(yù)測因素,，明確了清晨血壓管理在降壓治療和心血管風(fēng)險(xiǎn)控制中的重要價(jià)值,，同時(shí)也為臨床宜采取何種血壓測量方式評(píng)估血壓控制狀況提供了直接依據(jù)。

診室血壓測量方法在高血壓長期管理中的作用顯然存在局限性,，家庭自測血壓可提供更貼近真實(shí)狀態(tài)的血壓狀況,，可彌補(bǔ)診室血壓在特定時(shí)段（如夜間和清晨）獲得血壓信息的不足，提供更為完整詳盡的血壓數(shù)據(jù),。

部分清晨血壓相比其他時(shí)段血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究有不一致的結(jié)果，提示對(duì)此問題尚需更多干預(yù)性研究加以闡明,。但作為異常血壓形態(tài)和血壓波動(dòng)的表現(xiàn)形式,，清晨高血壓的存在表明在24小時(shí)持久控制血壓和維持血壓穩(wěn)定性方面的不足，可能增加靶器官損害和心血管事件的不利影響是顯而易見的,。

清晨高血壓的相關(guān)因素有哪些,？

研究證據(jù)和臨床實(shí)踐充分顯示，清晨時(shí)段（通常為凌晨6點(diǎn)至上午10點(diǎn)）是冠脈事件,、卒中和心臟性猝死等心血管事件發(fā)生的高危時(shí)段,，一般認(rèn)為與這一時(shí)段機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌激活狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化,、血液高凝狀態(tài)等密切相關(guān),。由于清晨時(shí)段一系列心血管病理生理參數(shù)的不利變化，使得具有相對(duì)高危特征的心血管疾病患者更易發(fā)生心?；蜃渲惺录?。

存在清晨高血壓的患者數(shù)量眾多而血壓獲得良好控制的比例不足。通過對(duì)歐洲多中心研究數(shù)據(jù)的分析,，在接受治療的患者中,，以清晨血壓135/85 mmHg為控制目標(biāo)的達(dá)標(biāo)率較診室血壓明顯降低，無論何種年齡段或是否合并靶器官損害或糖尿病,，清晨血壓的控制率基本不足30%,。清晨血壓控制不良成為制約總體降壓效果的關(guān)鍵因素和干預(yù)難點(diǎn)。

從血壓的形成機(jī)制而言,，理論上不論哪一時(shí)段血壓增高,，均可能涉及異常的神經(jīng)內(nèi)分泌激活或容量調(diào)節(jié)機(jī)制失常。劇烈血壓晨峰或清晨高血壓的發(fā)生可能牽涉更為復(fù)雜的病理機(jī)制,，也受到多種內(nèi)在或外部因素的影響,。

相關(guān)研究顯示，

• 老年人更容易發(fā)生血壓波動(dòng),，發(fā)生夜間低血壓或高血壓的幾率更大,，也更容易表現(xiàn)為顯著血壓晨峰和清晨高血壓；

• 高鹽飲食習(xí)慣或鹽敏感特征的高血壓（如合并糖尿病,、慢性腎臟疾病,、肥胖等）人群，更易發(fā)生顯著晨峰現(xiàn)象或晨間高血壓,；

• 容量負(fù)荷增加者通常具有較高的夜間血壓水平,，并可持續(xù)至清晨時(shí)段；

• 嚴(yán)重夜間睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患者,，因持續(xù)低氧狀態(tài)引發(fā)交感張力升高,，可表現(xiàn)為淺杓型或反杓型血壓形態(tài)，并伴有顯著血壓晨峰或清晨高血壓,。

血壓晨峰通常伴隨異常交感活性，或有壓力感受器反射敏感性（BRS）改變,。因此,，與過度交感激活相關(guān)或?qū)е翨RS減退的生理或病理性改變，均可能引起血壓波動(dòng)性增強(qiáng)而表現(xiàn)為晨峰加劇或覺醒前后血壓快速升高,。

個(gè)體化原則及長效降壓藥物

上述因素對(duì)清晨時(shí)段高血壓的發(fā)生具有重要影響,。降壓治療的目標(biāo)是通過非藥物或藥物干預(yù)的手段，改變或調(diào)節(jié)導(dǎo)致血壓水平升高或形態(tài)失常的病理生理環(huán)節(jié),，恢復(fù)正常血壓調(diào)控機(jī)制,，降低血壓水平并恢復(fù)正常節(jié)律。

針對(duì)相應(yīng)機(jī)制或影響因素,，控制清晨血壓也應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化原則,。

• 血壓控制不佳且高鹽飲食習(xí)慣者應(yīng)限制鈉鹽攝入,。限鹽不僅可降低全天血壓水平，對(duì)具有清晨血壓升高特征的患者也有利,。對(duì)高鈉負(fù)荷或鹽敏感特征的高血壓患者,，調(diào)整初始降壓治療方案，合理應(yīng)用具有排鈉作用或降低容量負(fù)荷的降壓藥對(duì)控制血壓,、削弱晨峰效應(yīng)有益。

• 對(duì)于夜間或清晨交感張力過高的患者,，應(yīng)考慮抑制交感神經(jīng)藥物的應(yīng)用,。

• 伴有嚴(yán)重OSAS的高血壓患者，須糾正夜間睡眠低通氣狀態(tài),。糾正缺氧和高交感活性,，對(duì)控制夜間-清晨血壓水平至關(guān)重要。

• 此外,，戒煙限酒,、改善睡眠質(zhì)量、消除緊張焦慮情緒,、減輕體重等干預(yù)措施,，對(duì)改善晨峰現(xiàn)象和清晨血壓控制狀況均可能有利。

在接受降壓治療的患者中,，不少存在清晨血壓控制不佳的狀況。除外本身具有導(dǎo)致顯著晨峰或清晨血壓上升的病理生理機(jī)制,，也可能與降壓藥物種類和治療方案選擇不當(dāng),、患者依從性不佳等人為因素有關(guān)。

不遵醫(yī)囑,，減少用藥種類,、劑量或次數(shù)，甚或隔日間斷用藥,，血壓高時(shí)服藥,、不高即停藥，必然對(duì)血壓長期穩(wěn)定控制造成影響,。

長期治療的依從性是決定高血壓人群治療成敗的關(guān)鍵因素,，需要科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)估手段和持之以恒的患者教育。短效降壓藥物清除半衰期短,，不足以維持長時(shí)間的降壓作用,，對(duì)控制晨峰和清晨高血壓作用有限。一日多次給藥也不利于穩(wěn)定控制血壓,。因此,，多數(shù)高血壓指南建議優(yōu)先選擇長效降壓藥物,，以保證全天24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓，實(shí)現(xiàn)清晨血壓達(dá)標(biāo),。

臨床常用長效制劑主要有長半衰期藥物、緩釋或控釋劑型,。長半衰期降壓藥每天一次給藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后,，其降壓作用相對(duì)穩(wěn)定并可維持24小時(shí)，對(duì)清晨時(shí)段血壓升高可起到有效控制,。從藥代動(dòng)力學(xué)角度而言,，長半衰期降壓藥依然存在血藥濃度峰谷，因此也可能存在降壓作用的峰谷效應(yīng),。

通過制劑學(xué)創(chuàng)新和藥物釋放技術(shù)改進(jìn),，將原本短效藥物轉(zhuǎn)變?yōu)殚L效制劑，是高血壓治療領(lǐng)域的重要進(jìn)步,。一日一次給藥的長效制劑克服了多次用藥的血藥濃度波動(dòng)以及由此帶來的血壓波動(dòng),，也有效提升了治療依從性。

因此,，臨床上實(shí)現(xiàn)全天穩(wěn)定控制血壓,、有效管理清晨血壓的前提是降壓藥物的實(shí)際作用能維持24小時(shí)，在藥物作用的最后幾小時(shí)依然能發(fā)揮有效的降壓作用,。對(duì)于僅有清晨血壓明顯升高的患者,，可以適當(dāng)調(diào)整藥物劑型或給藥時(shí)間，以藥物作用能有效覆蓋清晨時(shí)段為原則,。

專家簡介

張新軍教授

張新軍教授，研究生導(dǎo)師,，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心副主任?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)老年高血壓委員會(huì)副主委，中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事,，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)常委及四川省工作組組長,，中國醫(yī)促會(huì)高血壓分會(huì)常委，四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)候任主任委員,，四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)老年病科醫(yī)師分會(huì)候任會(huì)長,，《中華高血壓雜志》等期刊編委。

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