引言（INTRO）

疑似膀胱癌的初始評估和手術(shù)治療（BL-1）

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）,。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

c.立即進(jìn)行膀胱灌注化療可降低35%的復(fù)發(fā)率。見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）,。

d.標(biāo)注 'c'是指基于麻醉下雙合診檢查,、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或經(jīng)尿道切除）和影像學(xué)確定的臨床分期；標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴結(jié)清掃確定的病理分期,。

非侵襲性膀胱癌的第二次手術(shù)治療,、膀胱內(nèi)輔助治療和隨訪（BL-2）

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

d.標(biāo)注 'c'是指基于麻醉下雙合診檢查,、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或經(jīng)尿道切除）和影像學(xué)確定的臨床分期；標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴結(jié)清掃確定的病理分期,。

e.Montironi R, Lopez-Beltran A. The 2004 WHO classification of bladder tumors: A summary and commentary. Int J Surg Pathol 2005;13:143-153.

見病理檢查原則（BL-C）,。

f.膀胱癌：非尿路上皮癌和尿路上皮癌組織學(xué)變異型（BL-D）。

g.見隨訪（BL-E）,。

h.輔助誘導(dǎo)治療的適應(yīng)癥：基于復(fù)發(fā)或進(jìn)展至肌層浸潤的可能性,，如大小、數(shù)目和腫瘤的級別。

i.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）,。

j.膀胱灌注化療最常用的選擇是吉西他濱（首選）和絲裂霉素,。

k.如果不是膀胱切除術(shù)候選者，考慮同步放化療（2B類證據(jù)）或參加臨床試驗(yàn),。 見全身治療原則（BL-G,，4/5）。

l.膀胱切除術(shù)一般僅用于再次切除時(shí)殘留T1,、高級別,、侵犯肌層的膀胱癌。

m.高度篩選的病人：腫瘤體積小,、局限于固有層且非CIS,。

cTa，cT1,，Tis期治療后復(fù)發(fā)或頑固性腫瘤（BL-3）

注解：

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

c.立即進(jìn)行膀胱灌注化療可降低35%的復(fù)發(fā)率。見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）,。

g.見隨訪（BL-E）,。

h.輔助誘導(dǎo)治療的適應(yīng)癥：基于復(fù)發(fā)或進(jìn)展至肌層浸潤的可能性，如大小,、數(shù)目和腫瘤的級別,。

i.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）。

n.如果不是膀胱切除術(shù)候選者,，復(fù)發(fā)分期是cTa或cT1,，考慮同步放化療（對于cTa期是2B類證據(jù)，對于cT1期是2A類證據(jù)）或參加臨床試驗(yàn),。見全身治療原則（BL-G,，4/5）。

o.戊柔比星被批準(zhǔn)用于卡介苗難治性原位癌,。

II期的初始治療和輔助治療（BL-4,5）

BL-4

膀胱切除術(shù)候選者

中文版

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）,。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）。

d.標(biāo)注 'c'是指基于麻醉下雙合診檢查,、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或經(jīng)尿道切除）和影像學(xué)確定的臨床分期,；標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴結(jié)清掃確定的病理分期。

i.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）,。

p.考慮行PET/CT掃描（顱底至大腿中部）（2B類證據(jù)）,。

q.見全身治療原則（BL-G,，1/5）,。

r.見全身治療原則（BL-G，4/5）。

s.見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）,。

t.有數(shù)據(jù)支持這個(gè)方案可達(dá)同等生存率。并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有這些綜合治療手段的經(jīng)驗(yàn),，需要有一個(gè)專門的團(tuán)隊(duì),。

u.適合通過放化療保留膀胱的最佳候選者包括：無腎積水、無同步廣泛或多灶性Tis且腫瘤大小<6 cm的腫瘤患者,。理想情況下,，腫瘤應(yīng)在TURBT后肉眼上達(dá)到完全切除或最大限度減瘤。見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）,。

BL-5

非膀胱切除術(shù)候選者

注解：

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

i.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）。

q.見全身治療原則（BL-G,，1/5）,。

r.見全身治療原則（BL-G，4/5）,。

s.見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）,。

IIIA期的初始治療和輔助治療

（BL-6）

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

d.標(biāo)注 'c'是指基于麻醉下雙合診檢查,、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或經(jīng)尿道切除）和影像學(xué)確定的臨床分期；標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴結(jié)清掃確定的病理分期,。

p.考慮行PET/CT掃描（顱底至大腿中部）（2B類證據(jù)）,。

q.見全身治療原則（BL-G，1/5）,。

r.見全身治療原則（BL-G,，4/5）。

s.見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）,。

t.有數(shù)據(jù)支持這個(gè)方案可達(dá)同等生存率,。并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有這些綜合治療手段的經(jīng)驗(yàn)，需要有一個(gè)專門的團(tuán)隊(duì),。

u.適合通過放化療保留膀胱的最佳候選者包括：無腎積水,、無同步廣泛或多灶性Tis且腫瘤大小<6 cm的腫瘤患者。理想情況下,，腫瘤應(yīng)在TURBT后肉眼上達(dá)到完全切除或最大限度減瘤,。見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）。

v.單純膀胱切除術(shù)適用于那些不適合接受順鉑為基礎(chǔ)方案化療的患者,。N1期的患者,，如果對新輔助化療應(yīng)答,，則療效優(yōu)于單純手術(shù)。

IIIB期的初始治療和后續(xù)治療（BL-7）

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）,。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

d.標(biāo)注 'c'是指基于麻醉下雙合診檢查、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或經(jīng)尿道切除）和影像學(xué)確定的臨床分期,；標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴結(jié)清掃確定的病理分期,。

i.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）。

p.考慮行PET/CT掃描（顱底至大腿中部）（2B類證據(jù)）,。

r.見全身治療原則（BL-G,，4/5）。

s.見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）,。

w.見全身治療原則 (BL-G,2/5),。

x.行胸部/腹部/盆腔CT平掃加增強(qiáng)掃描。如果影像學(xué)重新評估沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù),，建議進(jìn)一步行膀胱鏡檢查評估膀胱腫瘤的反應(yīng),。

IVA期的初始治療和后續(xù)治療

（BL-8）

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

d.標(biāo)注 'c'是指基于麻醉下雙合診檢查,、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或經(jīng)尿道切除）和影像學(xué)確定的臨床分期；標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴結(jié)清掃確定的病理分期,。

p.考慮行PET/CT掃描（顱底至大腿中部）（2B類證據(jù)）,。

r.見全身治療原則（BL-G，4/5）,。

s.見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）,。

w.見全身治療原則 (BL-G,2/5)。

y.非體積大的腫瘤和無顯著臨床進(jìn)展,。

z.見全身治療原則 (BL-G,3/5),。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的額外檢查和初始治療

（BL-9）

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）。

d.標(biāo)注 'c'是指基于麻醉下雙合診檢查,、內(nèi)鏡手術(shù)（活檢或經(jīng)尿道切除）和影像學(xué)確定的臨床分期,；標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴結(jié)清掃確定的病理分期。

w.見全身治療原則 (BL-G,2/5),。

z.見全身治療原則 (BL-G,3/5),。

aa.考慮在經(jīng)過CLIA（Clinical Laboratory Improvement Amendments，臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案）認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行分子學(xué)/基因組檢測,。參見討論,。

隨訪，復(fù)發(fā)或腫瘤持續(xù)存在（BL-10）

注解：

a.膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）,。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

g.見隨訪（BL-E）,。

i.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）。

r.見全身治療原則（BL-G,，4/5）。

s.見侵襲性腫瘤的放療原則（BL-H）,。

w.見全身治療原則 (BL-G,2/5),。

z.見全身治療原則 (BL-G,3/5)。

bb.如果不是膀胱切除術(shù)候選者,，考慮行同步放化療（見BL-G,，4/5）（如果先前沒有做過放療）、更換膀胱內(nèi)灌注藥物,、或參加臨床試驗(yàn),。

膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）

BL-A,1/5

非肌層浸潤性膀胱癌的影像檢查原則

非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC,Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)

胸部影像學(xué)檢查

●分期：

?非侵襲性膀胱癌的初始分期可能無需行胸部影像學(xué)檢查。

●NMIBC的隨訪：

?不推薦常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查,。¹

腹部和盆腔影像學(xué)檢查

●分期

?CT尿路造影(CTU,，CT urography ) (使用或不使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT加排泄性造影)。

?MR尿路造影(MRU,，MR urography )可用于腎功能差或?qū)Φ鈱Ρ葎┻^敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者,。可通過不使用釓對比劑的初始圖像和T2圖像評估上尿路,。對斑塊狀或非阻塞性病變和轉(zhuǎn)移性病變的敏感性降低,。

?對于碘對比劑和釓對比劑都不能使用的患者，可采用腎臟超聲（US）或CT平掃結(jié)合逆行性輸尿管腎盂造影,。

?輸尿管鏡檢查

?考慮：對于無蒂或高級別腫瘤,，可行使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MR進(jìn)行局部分期。

?除CTU外,，可行盆腔MR,。

?有早期數(shù)據(jù)表明：如果腎功能不允許使用對比劑進(jìn)行增強(qiáng)，T2和彌散加權(quán)圖像可能有助于局部分期,。^2,3

●NMIBC的隨訪：(見BL-E)

?基線時(shí)行上尿路（CTU,、MRU、或CT或超聲逆行輸尿管腎盂造影）和腹部/盆腔影像學(xué)檢查,。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者,，在12個(gè)月后復(fù)查上尿路影像檢查，以后每隔1-2年復(fù)查直至10年,。

疑似骨轉(zhuǎn)移的評估

●對于骨轉(zhuǎn)移可能性不大的患者,，一般不推薦行骨成像檢查。

神經(jīng)/腦成像^4,5

●分期

?一般不推薦行腦MRI,。

BL-A,2/5

肌層浸潤性膀胱癌的影像檢查原則

肌層浸潤性膀胱癌

胸部影像學(xué)檢查

●對于早期病變可行胸部正位和側(cè)位平片,。如果發(fā)現(xiàn)異常,，然后可能行胸部CT。

●分期：⁴

?胸部正位和側(cè)位X線檢查,，或

?單純胸部CT平掃,，不加增強(qiáng)掃描。對于同步行腹部和盆腔成像檢查的患者,，胸部CT平掃可考慮加使用靜脈對比劑的增強(qiáng)掃描,。⁶

?PET/ CT可能對于一些選擇性的T2期（肌層受侵的膀胱癌）患者和≥cT3期的膀胱癌患者有益（2B類證據(jù)）。如果行PET-CT,，也應(yīng)包括腹部和盆腔,。^7-10PET /CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

●膀胱切除術(shù)后或未行膀胱切除術(shù)后的隨訪：（見 BL-E） 

?胸部正位和側(cè)位X線檢查,，或

?胸部CT平掃加使用靜脈對比劑的增強(qiáng)掃描,。

?如果不能使用靜脈對比劑，可行不使用對比劑的CT平掃,。

?對于還需要行腹部和盆腔成像檢查的患者,，考慮在一次檢查的同時(shí)行胸部CT檢查。

?PET/CT可能對既往沒有做過PET-CT或一些疑似發(fā)生轉(zhuǎn)移的選擇性患者有益（2B類證據(jù)）,。該檢查應(yīng)將包括腹部和盆腔,。PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

●cT4b (見BL-E) 和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的隨訪：

?胸部正位和側(cè)位X線檢查,，或

?胸部CT平掃加使用靜脈對比劑的增強(qiáng)掃描（首選）,。

?如果不能使用靜脈對比劑，可行不使用對比劑的CT平掃,。

?對于還需要行腹部和盆腔成像檢查的患者,，考慮在一次檢查的同時(shí)行胸部CT檢查。

?對于既往沒有做過PET-CT或疑似發(fā)生轉(zhuǎn)移的高?；颊?，可行PET/CT（2B類證據(jù)）。在某些特定的患者,，PET/CT也可用于引導(dǎo)活檢,。PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖。

BL-A,3/5

肌層浸潤性膀胱癌的影像檢查原則（續(xù)）

腹部和盆腔影像學(xué)檢查

●分期：

?CT尿路造影 (使用或不使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT加排泄性造影),。¹¹

?MRU可用于腎功能差或?qū)Φ鈱Ρ葎┻^敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者,。

?對于碘對比劑和釓對比劑都不能使用的患者，可采用腎臟超聲（US）或不使用對比劑的CT平掃（特別是當(dāng)不能行PET-CT時(shí)）結(jié)合逆行性輸尿管腎盂造影,。

?如果疑似存在上尿路病變,，行輸尿管鏡檢查。

?PET/CT可能對于一些選擇性的≥cT2期膀胱癌患者有用,，并且可能改變≥cT3期膀胱癌患者的治療決策,。¹PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖,。

?如果初始評估時(shí)未做過，行使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT或MRI,。

?使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MRI用于局部分期

?除CTU外,，可行盆腔MRI。

?如果存在使用對比劑的禁忌癥,，也可行不使用對比劑的盆腔MRI平掃,。¹

●隨訪（見BL-E）：

?對于先前做過上尿路和腹部/盆腔影像學(xué)檢查的，前2年每3-6個(gè)月復(fù)查一次,。然后每年復(fù)查一次腹部/盆腔影像學(xué)檢查直至5年，以后根據(jù)臨床指征決定是否繼續(xù)復(fù)查,。

?對于既往沒有做過PET-CT或疑似發(fā)生轉(zhuǎn)移的高?；颊撸尚蠵ET/CT（2B類證據(jù)）,。在某些特定的患者,，PET/CT也可用于引導(dǎo)活檢。PET/CT不應(yīng)用于勾畫上尿路的解剖,。

可疑骨轉(zhuǎn)移的評估

●對于有癥狀,、高危患者或那些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)提示有骨轉(zhuǎn)移征象的患者,，可行MRI,、PET/CT（2B類證據(jù)）或骨掃描。PET/CT（2B類證據(jù)）也可考慮用于疑似或既往確診存在骨外其它部位轉(zhuǎn)移的病例,。

神經(jīng)/腦成像^4,5

●分期

?使用或不使用靜脈對比劑的腦MRI僅推薦用于有癥狀或選擇性的“高?！被颊撸ɡ纾航M織學(xué)為小細(xì)胞）。

?使用靜脈對比劑的增強(qiáng)CT僅考慮用于不能行MRI (例如：非MRI兼容的心臟起搏器,、植入物或異物,、終末期腎臟疾病)的有癥狀患者。

BL-A,4/5

上尿路和前列腺尿路上皮癌的影像檢查原則

上尿路（腎盂和輸尿管）尿路上皮癌¹²

●≤T1病變的分期和隨訪（見非肌層浸潤性膀胱癌的建議）

●≥T2病變的分期和隨訪（見肌層浸潤性膀胱癌的建議）

前列腺尿路上皮癌/原發(fā)性尿道癌

●分期：

?胸部正位和側(cè)位X線檢查或胸部CT,。

?對于高危的T1病變或≥T2病變的患者,，考慮行腹部CT或MRI。¹³

?行使用或不使用靜脈對比劑的盆腔MRI用于局部分期,。

●如果是前列腺尿路上皮癌,，行額外的分期檢查：

?上尿路和集合系統(tǒng)的成像。

?CT尿路造影(使用或不使用靜脈對比劑的腹部和盆腔CT加排泄性造影),。

?MRU可能適用于腎功能差或?qū)Φ鈱Ρ葎┻^敏但GFR> 30且無急性腎功能衰竭的患者,。

?輸尿管鏡檢查

?對于碘對比劑和釓對比劑都不能使用的患者，可采用腎臟超聲（US）或CT平掃結(jié)合逆行性輸尿管腎盂造影,。

●如果是男性非前列腺的尿道原發(fā)癌或女性尿道癌,，行額外的分期檢查：

?可觸及腫大的腹股溝淋巴結(jié)：

?活檢可觸及的淋巴結(jié),。

?如果既往沒有做過，行胸部,、腹部和盆腔CT用于額外分期,。

●隨訪：

?低危的T1 或<T1的病變

?前1-2年的隨訪

-使用和不使用靜脈對比劑的盆腔MRI或CT。

?高危的T1或≥T2：

?可根據(jù)高危因素考慮延長隨訪的時(shí)間,；前2年每3-6個(gè)月復(fù)查一次,，以后每年復(fù)查一次。

-如先前討論的,，行胸部X線檢查和/或胸部CT,。

-行使用和不使用對比劑的腹部和盆腔MRI或CT平掃加增強(qiáng)掃描。

手術(shù)治療原則（BL-B）

BL-B,1/4

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT）

用于分期目的的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT,Transurethral Resection of the Bladder Tumor）：

●足夠的包含肌層的切除標(biāo)本

?對于確定為低級別的Ta病變,，肌層可考慮省略,。

?疑似或已知為原位癌的病例

?鄰近乳頭狀腫瘤區(qū)域的活檢

?考慮行前列腺尿道部的活檢

?乳頭狀腫瘤（可能為非肌層浸潤）

?如存在下述情況，需早期再次行TURBT（6周以內(nèi)）

-初次切除不完全

-高級別腫瘤的初始標(biāo)本中未包含肌層

-大（≥3 cm）或多發(fā)的腫瘤

-所有T1期腫瘤

?無蒂或呈侵襲性表現(xiàn)腫瘤的經(jīng)尿道切除（可能為肌層浸潤性腫瘤）

?如存在下述情況,，再次行TURBT

-高級別腫瘤患者先前切除的標(biāo)本未包含肌層組織

-所有T1期腫瘤

-初次切除無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確分期/風(fēng)險(xiǎn)分級可能導(dǎo)致治療選擇誤判

-切除不完全和考慮采用保留膀胱的三聯(lián)治療方案

●強(qiáng)化的（藍(lán)光和窄帶成像術(shù)）膀胱鏡檢查可能有助于辨別常規(guī)膀胱鏡無法識別的病變,。

●如果是NMIBC并且不考慮膀胱穿孔，在24小時(shí)內(nèi)立即進(jìn)行術(shù)后膀胱灌注化療,。

?膀胱灌注化療最常用的選擇是吉西他濱（首選）（1類證據(jù)）和絲裂霉素（1類證據(jù)）,。

用于治療目的的TURBT/最大TURBT

●最大化完全和安全經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除（TURBT）的保留膀胱手術(shù)和同步放化療最適合用于孤立腫瘤、淋巴結(jié)陰性,、非廣泛或多灶性原位癌,、無腫瘤相關(guān)性腎積水和治療前膀胱功能良好的患者。

●單純TURBT可考慮用于非膀胱切除術(shù)候選者,。

●在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下,，肉眼完全切除的TURBT與改善患者預(yù)后相關(guān)。

BL-B,2/4

TURP,、TUR,、部分膀胱切除術(shù)、根治性切除術(shù)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）

●TURP是病理為導(dǎo)管/腺泡或前列腺尿道部的前列腺尿路上皮癌的初始治療選擇,。

●推薦術(shù)后膀胱灌注卡介苗（見膀胱內(nèi)治療原則）,。

尿道腫瘤的經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR）

●TUR是尿道原發(fā)Tis、Ta,、T1期腫瘤的初始治療選擇,。

●先前接受過根治性膀胱切除術(shù)或皮膚尿流改道術(shù)的患者應(yīng)考慮行全尿道切除術(shù)。

●推薦術(shù)后行尿道內(nèi)治療（見膀胱內(nèi)治療原則）,。

部分膀胱切除術(shù)

●可適用于位置可通過節(jié)段切除獲得足夠切緣邊距的孤立性cT2期肌層浸潤性膀胱癌,，也可能適合用于其它一些選擇性的情況（包括T1期膀胱憩室癌）。

●隨機(jī)活檢未發(fā)現(xiàn)原位癌。

●應(yīng)給予順鉑為基礎(chǔ)的新輔助聯(lián)合化療,。

●應(yīng)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃,，且至少包含髂總、髂內(nèi),、髂外,、閉孔淋巴結(jié)。

根治性膀胱切除術(shù)/膀胱前列腺切除術(shù)

●對于非肌層浸潤性膀胱癌,，根治性膀胱切除術(shù)一般僅用于殘留高級別cT1的病例,。

●如果沒有接受過治療，膀胱切除術(shù)應(yīng)在診斷后3個(gè)月內(nèi)完成,。

●根治性膀胱切除術(shù)是cT2,、 cT3和cT4a期腫瘤的初始治療選擇。對初始治療有反應(yīng),，經(jīng)嚴(yán)格篩選的cT4b期腫瘤患者可能是膀胱切除術(shù)的適應(yīng)癥,。

●對于cT2-cT3a期的腫瘤，應(yīng)接受順鉑為基礎(chǔ)的新輔助聯(lián)合化療,。對于不能接受新輔助化療的患者,，單純行根治性膀胱切除術(shù)是一種選擇,。

●應(yīng)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃,，且至少包含髂總、髂內(nèi),、髂外和閉孔淋巴結(jié),。

根治性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱切除

●根治性腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱切除是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高級別上生殖泌尿道腫瘤的初始治療選擇。

●對于上生殖泌尿道尿路上皮癌,，強(qiáng)烈建議術(shù)后立即考慮給予單劑量膀胱灌注化療,，因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)顯示可以減少膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。膀胱灌注化療最常用的選擇是絲裂霉素,；吉西他濱正在被用于一些選擇性的患者,。

●對于選擇性的高級別腫瘤患者應(yīng)考慮接受新輔助化療。

BL-B,3/4

尿道切除術(shù),、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃,、盆腔廓清術(shù)

尿道切除術(shù)

●應(yīng)考慮接受新輔助化療（2B類證據(jù)）或放化療。

●對于某些選擇性患者,，遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)可能還需要聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃,。

●對于某些選擇性患者，全尿道切除可能還需要聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃,。

●位于尿道球部的男性T2期原發(fā)性尿道癌患者可行聯(lián)合或不聯(lián)合膀胱前列腺切除術(shù)的尿道切除術(shù),。

●位于尿道懸垂部的男性T2期原發(fā)性尿道癌患者可行遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)。或者,，可考慮行陰莖部分切除術(shù),。對于復(fù)發(fā)的患者，可能需要行全陰莖切除,。

●女性T2期原發(fā)性尿道癌患者可行尿道切除術(shù)+膀胱切除術(shù),。

區(qū)域性淋巴結(jié)清掃

●對于高級別上GU腫瘤患者建議行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。

●左側(cè)腎盂,、輸尿管上段和輸尿管中段腫瘤,。

?腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)至少包含從腎門到主動脈分叉的主動脈旁淋巴結(jié)。

?對于大部分的輸尿管中段腫瘤,，淋巴結(jié)清掃范圍還應(yīng)包括髂總,、髂外、閉孔和下腹淋巴結(jié),。

●右側(cè)腎盂,、輸尿管上段和輸尿管中段腫瘤。

?腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)至少包含從腎門到主動脈分叉的腔靜脈旁淋巴結(jié),。

?對于大部分的輸尿管中段腫瘤,，淋巴結(jié)清掃范圍還應(yīng)包括髂總、髂外,、閉孔和下腹淋巴結(jié),。

●輸尿管遠(yuǎn)端腫瘤

?應(yīng)進(jìn)行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，范圍至少包括髂總,、髂外,、閉孔和下腹淋巴結(jié)

盆腔廓清術(shù) (2B類證據(jù))

●盆腔廓清術(shù)是女性≥T2期原發(fā)性尿道癌復(fù)發(fā)患者的治療選擇。

●對于≥T3期的腫瘤患者可考慮行髂腹股溝淋巴結(jié)清掃和/或放化療,。

BL-B,4/4

UTUC的內(nèi)鏡下治療

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的內(nèi)鏡下治療

●有利于保留腎單元的臨床和病理標(biāo)準(zhǔn)：

?基于細(xì)胞學(xué)和活檢的低級別腫瘤

?乳頭狀結(jié)構(gòu)

?腫瘤大小<1.5厘米

?單中心的腫瘤

?橫斷面影像學(xué)檢查結(jié)果不考慮為侵襲性病變

●對于有利的腫瘤—輸尿管鏡下和經(jīng)皮的治療與腎輸尿管切除對比,，具有相似的生存結(jié)果

●不利于保留腎單位的臨床和病理標(biāo)準(zhǔn)：

?多中心的腫瘤

?平坦或無蒂的腫瘤結(jié)構(gòu)

?腫瘤大小> 1.5厘米

?高級別的腫瘤

?cT2-T4期的腫瘤

?因技術(shù)原因受到挑戰(zhàn)的輸尿管中段和近段腫瘤

?腫瘤穿越漏斗部或腎盂輸尿管連接處

●UTUC保守治療的必要指征

?雙側(cè)腎盂和/或輸尿管的尿路上皮癌

?孤立腎或只有一側(cè)腎有功能

?慢性腎臟疾病/腎功能不全

?遺傳易感性（如遺傳性非息肉性結(jié)腸癌[HNPCC]）

●經(jīng)皮手術(shù)或輸尿管鏡手術(shù)

?腫瘤電灼/燒灼

?將電能、籃子,、或冷杯裝置與腫瘤床電灼相結(jié)合的腫瘤切除術(shù)

?激光治療（Nd:YAG —穿透4-6 mm,；Ho:YAG —淺穿透<0.5 mm）

●切除手術(shù)

?對于輸尿管遠(yuǎn)段腫瘤，行輸尿管節(jié)段性切除±輸尿管再植術(shù)

?全輸尿管切除術(shù)和回腸輸尿管置換術(shù)（輸尿管近段/中段腫瘤）

●局部免疫治療和化療

?BCG,，絲裂霉素

?給藥途徑可采用經(jīng)皮順行給藥（首選）或經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行給藥

?可以使用誘導(dǎo)和維持治療方案,，類似于膀胱內(nèi)治療

●采取保留腎單元手術(shù)和輔助治療的腎盂和輸尿管尿路上皮癌患者，需要進(jìn)行長期監(jiān)測,，包括橫斷面尿路造影或內(nèi)鏡窺視,。治療可能造成患者焦慮、腫瘤種植,、需要多次手術(shù)和最終需要行腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖狀切除,。臨床/病理分期不足是個(gè)問題,。由于疾病的進(jìn)展，腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤持續(xù)存在可能會危及生命,。

病理檢查原則（BL-C）

●尿路上皮腫瘤分類（WHO/ISUP[國際泌尿病理協(xié)會]2014分級系統(tǒng)）：

?平坦型尿路上皮腫瘤病變：

?尿路上皮原位癌

?乳頭狀尿路上皮腫瘤病變：

?上皮乳頭狀腫瘤

?低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤

?尿路上皮癌,，低級別

?尿路上皮癌，高級別

●活檢/TURBT標(biāo)本的病理報(bào)告應(yīng)指明：

?標(biāo)本中是否包含固有肌層（逼尿?。?；如果包含，這層結(jié)構(gòu)是否受到腫瘤侵犯

?粘膜下層是否受到侵犯

?淋巴血管腔是否受到侵犯

?附近粘膜是否存在原位癌成分

●具有內(nèi)翻生長特征的尿路上皮腫瘤分級類似于上述詳細(xì)描述的WHO（2004）/ISUP系統(tǒng)外生性腫瘤分級,。

●如果存在組織學(xué)變異,，應(yīng)該說明：

?合并不同分化的尿路上皮癌（鱗狀/腺性）。

?說明不同分化的百分比,。例如,，“尿路上皮癌伴35%腺性分化”。

?微乳頭狀尿路上皮癌,。

?說明微乳頭狀成分的百分比,。然而，診斷并沒有百分比的限制,。

?巢狀變異型尿路上皮癌

?淋巴上皮瘤樣尿路上皮癌

?肉瘤樣變異尿路上皮癌

?伴合體滋養(yǎng)葉巨細(xì)胞的未分化癌

?未分化癌（包括巨細(xì)胞癌）

?鱗狀細(xì)胞癌(幾乎完全由角質(zhì)形成鱗狀細(xì)胞癌組成)

?鱗狀細(xì)胞癌(非疣狀和非血吸蟲相關(guān)性)

?疣狀鱗狀細(xì)胞癌

?與先前或當(dāng)前感染血吸蟲相關(guān)的鱗狀細(xì)胞癌,。

?腺癌

?原發(fā)性腺癌

-腸型(腺泡狀、絨毛狀,，篩狀,，或?qū)嵭?

-粘液型或膠樣癌

-印戒細(xì)胞癌

-混合型

?臍尿管癌 (多數(shù)為腺癌)

-透明細(xì)胞腺癌

?神經(jīng)內(nèi)分泌癌

?小細(xì)胞癌

?大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

?混合型

參考文獻(xiàn)

[1].Amin MB, McKenney JK, Paner GP, etal, International Consultation on Urologic Disease-European Association of Urology Consultation on Bladder Cancer 2012. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Pathology. Eur Urol 2013;63:16–35.

[2].Epstein, JI. Diagnosis and classification of flat, papillary, and invasive urothelial carcinoma: the WHO/ISUP consensus. Int J Surg Path 2010;18(3 Suppl):106S-111S.

膀胱癌：非尿路上皮癌及尿路上皮癌組織學(xué)變異型 (BL-D)

BL-D,1/2

混合組織學(xué)類型

●尿路上皮癌合并鱗癌、腺癌,、微乳頭,、巢狀,、漿細(xì)胞樣以及肉瘤樣分化等特殊類型應(yīng)該注意鑒別,，因?yàn)檫@些病理類型的自然病程具有更高的侵襲性。

●治療方式通常與膀胱純尿路上皮癌相似,。

●組織學(xué)為 微毛乳頭^1,2,、漿細(xì)胞樣³、和肉瘤樣的病變通常進(jìn)展為肌層浸潤性的風(fēng)險(xiǎn)較高,，應(yīng)考慮更積極的方法,。

單純鱗狀細(xì)胞癌

●沒有數(shù)據(jù)證明新輔助/輔助化療對膀胱純鱗狀細(xì)胞癌有用。

●推薦采用手術(shù)或放療進(jìn)行局部控制,，并聯(lián)合最佳支持治療,。

●對于晚期腫瘤，首選參加臨床試驗(yàn),。對于一些選擇性患者,，可考慮紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑聯(lián)合方案化療,。⁴

●對一些選擇性患者（切緣陽性）考慮行術(shù)后放療,。⁵

純腺癌（包括臍尿管癌）

●沒有數(shù)據(jù)證明新輔助/輔助化療對膀胱純腺癌（包括臍尿管癌）有用。

●推薦采用手術(shù)或放療進(jìn)行局部控制,，并聯(lián)合最佳支持治療,。

●局限性臍尿管癌，推薦行部分膀胱或全膀胱聯(lián)合臍尿管加臍的整塊切除以及淋巴結(jié)清掃,。

●對于淋巴結(jié)陽性的膀胱純腺癌患者,，考慮采用結(jié)直腸癌方案（FOLFOX [奧沙利鉑、亞葉酸,、5-FU]或GemFLP [5-FU,、亞葉酸、吉西他濱和順鉑]）進(jìn)行化療,。對于化療有效的患者可考慮化療后手術(shù)鞏固治療,。

●對于晚期腫瘤，首選參加臨床試驗(yàn),。對于一些選擇性患者,，可考慮采用以5-FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(FOLFOX 或 GemFLP) 或TIP方案（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺,、順鉑聯(lián)合化療）,。或者,，可考慮采用紫杉醇聯(lián)合鉑類,。^4,6

●對于非臍尿管型純腺癌，考慮行額外的轉(zhuǎn)移相關(guān)性檢查,。參閱NCCN不明原發(fā)灶腫瘤指南,。

所有含有小細(xì)胞成分（或具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征）的腫瘤：

●對于所有組織學(xué)含有小細(xì)胞成分的局限性病變患者，無論分期如何,，推薦行新輔助化療,，序貫行局部治療（膀胱切除或放射治療）。

●新輔助化療

?符合順鉑治療入組標(biāo)準(zhǔn)

?依托泊苷+順鉑⁷

?可替代方案：異環(huán)磷酰胺 + 多柔比星及依托泊苷+順鉑^8-10

?不符合順鉑治療入組標(biāo)準(zhǔn)

?依托泊苷+卡鉑¹¹

●遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的化療

?符合順鉑治療入組標(biāo)準(zhǔn)

?依托泊苷+順鉑⁷

?不符合順鉑治療入組標(biāo)準(zhǔn)

?依托泊苷+卡鉑¹¹

?一些選擇性患者的可替代方案

?可以由“異環(huán)磷酰胺+多柔比星及依托泊苷+順鉑”替代^8-10

原發(fā)性膀胱肉瘤

●根據(jù)NCCN軟組織肉瘤指南進(jìn)行治療,。

膀胱癌的膀胱內(nèi)灌注治療

術(shù)后立即進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療

●術(shù)后立即進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療

●在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（最好在6小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行單次滴灌化療,。

●在美國，最常用于膀胱內(nèi)灌注化療的藥物是吉西他濱（首選,，1類證據(jù)）¹和絲裂霉素（1類證據(jù)）²,。塞替派似乎沒有效果³。

●術(shù)后立即進(jìn)行膀胱灌注化療可將5年復(fù)發(fā)率降低約35％,，并且需要灌注7次以預(yù)防復(fù)發(fā),。然而,，它不降低疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)或癌癥死亡的風(fēng)險(xiǎn)。³

●對于EORTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評分升高（≥5）的患者無效,，其中包括腫瘤≥8個(gè)的患者和每年復(fù)發(fā)≥1次的患者,。

●禁忌癥包括：膀胱穿孔、已知存在藥物過敏,。

膀胱內(nèi)誘導(dǎo)（輔助）灌注化療或卡介苗

●NMIBC的治療選項(xiàng)(見BL-2, BL-3和BL-9),。

●最常用的藥物是卡介苗、絲裂霉素和吉西他濱,。

●首次TURBT后3-4周開始,，維持或不維持灌注。

●誘導(dǎo)期間每周灌注,，大概6周,。

●沒有完全緩解，最多給予2個(gè)連續(xù)周期的誘導(dǎo)治療,。

●如果存在創(chuàng)傷性導(dǎo)尿,、菌尿、持續(xù)性血尿,、持續(xù)的嚴(yán)重局部癥狀或全身癥狀,，暫緩灌注。

卡介苗維持膀胱灌注

●雖然沒有卡介苗維持灌注的標(biāo)準(zhǔn)方案,，但許多NCCN成員機(jī)構(gòu)采用SWOG方案：先給予每周一次,、連續(xù)6周的卡介苗誘導(dǎo)灌注，然后分別在第3,、6,、12、18,、24,、30和36個(gè)月，給予為期3周,，每周一次的維持灌注,。⁴

●理想情況下,，對于中度風(fēng)險(xiǎn)的維持灌注應(yīng)持續(xù)1年,，對高風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC維持灌注應(yīng)持續(xù)3年。

●如果存在創(chuàng)傷性導(dǎo)尿,、菌尿,、持續(xù)性血尿,、持續(xù)的嚴(yán)重局部癥狀或全身癥狀,，暫緩灌注卡介苗。

●如果維持治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的局部癥狀,，建議減量灌注。

●數(shù)據(jù)表明患者可以從卡介苗維持灌注治療獲益,，降低NMIBC的復(fù)發(fā)率,。⁴

BL-F,2/3

尿道癌和上尿路癌的灌注治療

局部灌注或經(jīng)皮穿刺給予化療藥或卡介苗治療

●雖然目標(biāo)部位不同，但這種治療方法與膀胱內(nèi)治療相似,。局部化療藥物通過灌注給藥,。可以是經(jīng)皮穿刺或使用導(dǎo)管逆行插管給藥,。沒有標(biāo)準(zhǔn)方案,，患者應(yīng)轉(zhuǎn)介到有這種治療經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)或臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)。

前列腺尿路上皮癌術(shù)后前列腺內(nèi)灌注卡介苗

●用于前列腺導(dǎo)管/腺泡癌或前列腺尿道部受侵患者的治療,。見前列腺尿路上皮癌（UCP-1）,。

●首次從TURP后3-4周開始。

●卡介苗誘導(dǎo)（輔助治療）后應(yīng)序貫卡介苗維持治療,。

●數(shù)據(jù)表明可降低淺表的前列腺癌患者的復(fù)發(fā)率,。^5-11

原發(fā)性尿道癌術(shù)后的尿道內(nèi)治療

●考慮作為一些選擇性的Tis、Ta或T1期患者的初始治療,。見原發(fā)性尿道癌（PCU-2）,。

●首次誘導(dǎo)（輔助）治療在TUR后3-4周開始。

●最常用的藥物是BCG,、絲裂霉素和吉西他濱,。

●維持治療在這種情況下的作用并不確切。

●這種治療在原發(fā)性尿道癌中的療效尚不明確,。

上尿路腫瘤術(shù)后的腎盂內(nèi)治療

●考慮用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,、低級別的腎盂癌患者。見上尿路腫瘤：腎盂（UTT-1）,。

●首次誘導(dǎo)（輔助）治療在內(nèi)鏡下切除后3-4周開始,。

●最常用的藥物是BCG、絲裂霉素C和吉西他濱,。

●維持治療在這種情況下的作用并不確切,。

●這種治療在上尿路腫瘤中的療效尚不明確。^12-14

全身治療原則（BL-G）

BL-G,1/5

圍手術(shù)期化療（新輔助或輔助）

●對于不適宜接受順鉑治療的患者,，沒有數(shù)據(jù)支持建議接受圍手術(shù)期化療,。

●隨機(jī)試驗(yàn)和meta-分析顯示順鉑為基礎(chǔ)的新輔助化療（3或4周期）對肌層浸潤性膀胱癌有生存獲益。^1,6,7

●Meta分析顯示pT3,、pT4或N+患者膀胱切除術(shù)后行輔助治療有生存獲益,。⁷

●新輔助化療比輔助化療的證據(jù)級別更高。

●基于1類證據(jù)顯示對于晚期腫瘤患者DDMVAC方案比傳統(tǒng)的MVAC方案有效率更高,、耐受性更好,，^2,8DDMVAC方案優(yōu)選于標(biāo)準(zhǔn)的MVAC方案,。基于這些數(shù)據(jù),，傳統(tǒng)劑量和療程的MVAC方案不再被推薦,。

●吉西他濱聯(lián)合順鉑圍術(shù)期化療可代替DDMVAC方案，基于1類證據(jù)顯示對于晚期腫瘤患者該方案的療效與傳統(tǒng)的MVAC方案相當(dāng),。^4,9

●對于吉西他濱/順鉑方案,，21天或28天為一周期均可接受。21天方案延遲時(shí)間短,，劑量依從性可能更好,。¹⁰

●一些選擇性的上尿道尿路上皮癌患者，特別是腫瘤分期晚和/或級別高的,，可考慮接受新輔助化療,，因?yàn)槟I輸尿管切除后腎功能可能下降影響輔助治療。

●在圍術(shù)期治療背景下卡鉑不能代替順鉑,。

?對于腎功能處臨界值或輕微損傷的患者,，可考慮分次給予順鉑（例如35mg/m²，d1,d2或d1,d8）（2B類證據(jù)）,。雖然這樣給藥更加安全,，但是含順鉑的聯(lián)合治療方案給藥經(jīng)過這樣調(diào)整后的相對療效尚不確定。

●對于腎功能處臨界值的患者,，估測腎小球?yàn)V過率以評估是否適宜使用順鉑,。

BL-G,2/5

局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（IV期）患者的一線全身治療

●如果同時(shí)存在非淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和ECOG評分≥2分，強(qiáng)烈提示化療預(yù)后不佳,。沒有這些不良預(yù)后因素的患者最可能從化療中獲益,。這些因素的影響與免疫檢查點(diǎn)抑制的相關(guān)性尚未完全確定，但它們一般仍作為預(yù)后不良指標(biāo),。

●隨機(jī)試驗(yàn)中,，對于大多數(shù)患者來說，在吉西他濱和順鉑方案中加入紫杉醇帶來的風(fēng)險(xiǎn)大于有限的獲益,。¹⁷

●相當(dāng)比例的患者由于腎功能損傷或其它合并癥不能接受順鉑為基礎(chǔ)的化療,。

?建議參加臨床試驗(yàn)，接受新的或耐受性更好的化療,。

腳注：

a.阿特珠單抗：PD-L1染色的腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞覆蓋腫瘤區(qū)域≥5％,。

b.帕博利珠單抗：綜合陽性評分（CPS）≥10。

BL-G,3/5

局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（IV期）患者的后續(xù)全身治療

腳注：

c.如果距離上次使用鉑類藥物（例如順鉑或卡鉑）的時(shí)間超過12個(gè)月,，且患者仍然適宜使用鉑類藥物,，考慮再次使用鉑類藥物治療。

BL-G,4/5

用于放療增敏的化療方案

腳注：

d.卡鉑不是有效的放療增敏劑,，不應(yīng)用于替代順鉑聯(lián)合放療,。

浸潤性腫瘤的放療原則（BL-H）

BL-H,1/3

膀胱癌的放療原則

膀胱癌：除非另有說明，劑量為1.8-2.0 Gy/f,。

●在確保安全的前提下,，最大限度的經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）后行單純放療或同步放化療。

●為了每日的重復(fù)性,，模擬定位和每次放療時(shí)首選排空膀胱,。（圖像引導(dǎo)下的腫瘤推量放療，膀胱充盈是可接受的）

●采用高能直線加速器多野照射技術(shù),。

●對于浸潤性腫瘤,，可考慮低劑量術(shù)前放療后行部分膀胱切除術(shù)（2B類證據(jù)）。

●對沒有腎盂積水和沒有多發(fā)原位癌伴肌層浸潤的患者,，同步放化療或單純放療最為有效,。

●對于Ta、T1期或原位癌患者,，絕大多數(shù)不適合行單純外放療（EBRT）,。對復(fù)發(fā)的Ta-T1期、經(jīng)過多次卡介苗（BCG）治療但沒有多發(fā)原位癌的患者,，如果不適合行膀胱切除術(shù),，同步化放療可考慮作為一種潛在治愈的手段替代NCCN指南視為標(biāo)準(zhǔn)治療的根治性膀胱切除術(shù)。

●采用常規(guī)或加速超分割放療技術(shù),，行全膀胱加或不加盆腔淋巴結(jié)放療,，放療劑量39.6～50.4 Gy。選擇性淋巴結(jié)照射是可選的,，并且應(yīng)考慮到患者的合并癥和對鄰近主要結(jié)構(gòu)的毒性風(fēng)險(xiǎn),。然后對全膀胱或部分膀胱推量照射至總劑量60-66 Gy。對于淋巴結(jié)陽性的患者,，考慮基于臨床場景,，在DVH參數(shù)允許的情況下，對肉眼可見受侵的淋巴結(jié)行最大劑量的推量照射,。常規(guī)分割的合理替代方案包括全膀胱55Gy/20f,，或?qū)θ庋劭梢姴≡畹牟课恍凶芳觿┝空丈洌⊿IB）。

●當(dāng)單純照射膀胱或膀胱腫瘤推量照射時(shí),，可每天在圖像引導(dǎo)下放療,。

●建議采用同步放化療來增強(qiáng)對腫瘤的殺滅作用，對比單純放療并不顯著增加毒副作用,。對輕度或中度腎功能損害的患者,，可同步使用5-FU和絲裂霉素C或低劑量吉西他濱代替含順鉑的方案。這些治療最好在專門的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下施行。

●對因全身狀況不能耐受手術(shù)的患者,，同步放化療或單純放療可考慮作為一種潛在可治愈的治療手段,，對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者也可起到局部姑息治療的作用。

●當(dāng)對存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者或復(fù)發(fā)的盆腔腫瘤患者行姑息放療時(shí),，應(yīng)考慮聯(lián)合用于放療增敏的化療,。見BL-G,4/5?；煵粦?yīng)與高劑量（＞3Gy/次）的姑息放療同步使用,。

●放療野應(yīng)包括整個(gè)膀胱和所有肉眼可見病灶的部位±未受侵的區(qū)域淋巴結(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)包括下腹,、閉孔,、髂內(nèi)和髂外、膀胱周圍淋巴結(jié),、骶淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié),。對于淋巴結(jié)受侵的患者，髂總淋巴結(jié)是受侵的第二站,。

●對pT3/pT4 pN0-2膀胱尿路上皮癌（純尿路上皮癌或原發(fā)性尿路上皮與其它亞型混合）患者,，在根治性膀胱切除術(shù)和回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)考慮行輔助性盆腔放射治療,。放療野應(yīng)包括基于病理檢查結(jié)果認(rèn)為可能存在鏡下殘留病灶的危險(xiǎn)區(qū)域,，也可能包括膀胱切除術(shù)區(qū)和盆腔淋巴結(jié)，劑量范圍為45-50.4 Gy,?；谡＝M織的照射劑量限制，如果可行,，受侵的切緣和結(jié)外浸潤的區(qū)域可推量照射至總劑量54-60 Gy,。

●初始全劑量放化療完成后的腫瘤狀態(tài)評估：在2-3個(gè)月后，行胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT±骨掃描,。全劑量放化療完成后的隨訪,，還建議行膀胱鏡監(jiān)測和活檢。

●對經(jīng)嚴(yán)格篩選的T4b期腫瘤患者,，可考慮行術(shù)中放療,。

BL-H,2/3

尿道癌的放療原則

尿道癌：除非另有說明，劑量為1.8-2.0 Gy/f,。

●數(shù)據(jù)支持放療用于治療尿道尿路上皮癌和尿道鱗癌（病例分析和其它部位這種類型腫瘤的治療經(jīng)驗(yàn)）,；放療也可用于治療尿道腺癌。

●根治性放療（保留器官）

?cT2 cN0

?對肉眼可見腫瘤及周圍潛在微轉(zhuǎn)移區(qū)行外放療（EBRT）66-70Gy,。鼓勵聯(lián)合同步化療以增強(qiáng)對腫瘤的殺滅作用,。

?強(qiáng)烈考慮對區(qū)域淋巴結(jié)行預(yù)防性放療（女性患者和腫瘤位于尿道遠(yuǎn)段的男性患者，靶區(qū)包括腹股溝和低位盆腔淋巴結(jié)；腫瘤位于尿道近段的男性患者,，靶區(qū)包括盆腔淋巴結(jié)）

?cT3-T4,，或淋巴結(jié)陽性

?對肉眼可見腫瘤及周圍潛在微轉(zhuǎn)移區(qū)和區(qū)域淋巴結(jié)（女性患者和腫瘤位于尿道遠(yuǎn)段的男性患者，靶區(qū)包括腹股溝和低位盆腔淋巴結(jié),；腫瘤位于尿道近段的男性患者,，靶區(qū)包括盆腔淋巴結(jié)）行外放療（EBRT）45-50.4 Gy,。如果可行,，肉眼可見的原發(fā)腫瘤推量至66-70 Gy，肉眼可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推量至54-66 Gy,。遞送至肉眼可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的劑量應(yīng)在符合正常組織照射限量的前提下,。應(yīng)聯(lián)合同步化療以增強(qiáng)對腫瘤的殺滅作用。

?術(shù)后輔助放療

?放療野應(yīng)包括基于病理檢查結(jié)果認(rèn)為可能存在鏡下殘留病灶的危險(xiǎn)區(qū)域,，還可能包括瘤床,、腹股溝淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)?？赡艽嬖阽R下殘留病灶的高危區(qū)應(yīng)接受45-50.4Gy外放療（EBRT）,。在符合正常組織照射限量的前提下，如果可行,，受侵的切緣與結(jié)外浸潤區(qū)應(yīng)推量至54-60 Gy,。肉眼殘留病灶的區(qū)域應(yīng)推量至66-70 Gy。應(yīng)考慮聯(lián)合用于膀胱癌的同步化療以增強(qiáng)對腫瘤的殺滅作用,。

?腫瘤復(fù)發(fā)

?臨床靶區(qū)（CTV）應(yīng)包括所有可疑轉(zhuǎn)移區(qū)域的肉眼可見病灶,，放射劑量為66-74 Gy（對于腫瘤較大和組織學(xué)為非尿路上皮性的患者，可提高劑量至74 Gy）,，并可基于正常組織照射限量,，在可行的情況下，考慮按上面討論所述行選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射（45-50.4Gy）,。

腎盂癌的檢查和初始治療（UTT-1）

腳注：

a.見膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）,。

b.參見《NCCN結(jié)直腸癌遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評估指南》。

c.Montironi R, Lopez-Beltran A. The 2004 WHO classification of bladder tumors: A summary and commentary. Int J Surg Pathol 2005;13:143-153. 見病理檢查原則 (BL-C),。

d.見手術(shù)治療原則 (BL-B),。

e.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）。

f.見全身治療原則（BL-G,1/5）,。

g.見全身治療原則（BL-G,2/5）和（BL-G,3/5）,。

輸尿管尿路上皮癌的檢查和初始治療（UTT-2）

腳注：

a.見膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）。

b.參見《NCCN結(jié)直腸癌遺傳/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評估指南》,。

c.Montironi R, Lopez-Beltran A. The 2004 WHO classification of bladder tumors: A summary and commentary. Int J Surg Pathol 2005;13:143-153. 見病理檢查原則 (BL-C),。

d.見手術(shù)治療原則 (BL-B)。

f.見全身治療原則（BL-G,1/5）。

g.見全身治療原則（BL-G,2/5）和（BL-G,3/5）,。

腎盂癌和輸尿管尿路上皮癌的輔助治療和隨訪（UTT-3）

腳注：

a.見膀胱/尿路上皮癌的影像學(xué)檢查原則（BL-A）,。

f.見全身治療原則（BL-G,1/5）。

h.標(biāo)注 'p' 是指基于膀胱切除+淋巴結(jié)清掃確定的病理分期,。

i.在對患者進(jìn)行全面分期確保排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后,，再遵循輔助化療的建議。

前列腺尿路上皮癌（UCP-1）

腳注：

a.見膀胱/尿路上皮癌的影像檢查原則（BL-A）,。

b.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

c.見全身治療原則(BL-G,1/5)。

d.見全身治療原則（BL-G,2/5）和（BL-G,3/5）,。

原發(fā)性尿道癌（PCU-1,2,3）

PCU-1

檢查和診斷

腳注：

a.建議轉(zhuǎn)介到專業(yè)的中心,。

b.見膀胱/尿路上皮癌的影像檢查原則（BL-A）。

PCU-2

Tis～T2期患者的附加檢查,、初始治療,、輔助治療、復(fù)發(fā)后治療

腳注：

c.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

d.對于先前接受過根治性膀胱切除術(shù)和經(jīng)皮引流的患者,，可考慮行全尿道切除術(shù)。

e.見膀胱內(nèi)治療原則（BL-F）,。

f.考慮行新輔助化療（2B類證據(jù)）或放化療,。

g.見全身治療原則（BL-G,4/5）。

h.見侵襲性腫瘤的放療原則—尿道癌（BL-H,2/3）,。

i.見全身治療原則（BL-G,1/5）,。

j.化療方案的選擇需要基于組織學(xué)。(Dayyani F, Pettaway C, Kamat A, etal. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol 2013;31:1171-1177.)也可參見非尿路上皮癌和尿路上皮癌組織學(xué)變異型（BL-D）,。

k.見膀胱/尿路上皮癌的影像檢查原則（BL-A）,。

l.見全身治療原則（BL-G,2/5）。

m.見全身治療原則（BL-G,3/5）,。

n.考慮用于局部復(fù)發(fā)（±化療）,。

PCU-3

T3、T4期的附加檢查,、初始治療,、隨訪和復(fù)發(fā)后治療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的檢查和治療

腳注：

c.見手術(shù)治療原則（BL-B）,。

g.見全身治療原則（BL-G,4/5）,。

h.見侵襲性腫瘤的放療原則—尿道癌（BL-H,2/3）。

i.見全身治療原則（BL-G,1/5）,。

j.化療方案的選擇需要基于組織學(xué),。(Dayyani F, Pettaway C, Kamat A, etal. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol 2013;31:1171-1177.)也可參見非尿路上皮癌和尿路上皮癌組織學(xué)變異型（BL-D）,。

k.見膀胱/尿路上皮癌的影像檢查原則（BL-A）。

l.見全身治療原則（BL-G,2/5）,。

m.見全身治療原則（BL-G,3/5）,。

o.數(shù)據(jù)僅支持對尿路上皮癌行新輔助化療。

分期（ST-1,2,3）

ST-1

膀胱癌的TNM分期

ST-2

腎盂癌和輸尿管癌的TNM分期

ST-3

尿道癌的TNM分期