KEY POINT

1.經(jīng)皮椎弓根螺釘應(yīng)用越來(lái)越多,，但置入存在困難,；

2.僅通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)正位透視，5～6次透視,，即可置入經(jīng)皮螺釘,；

3.標(biāo)準(zhǔn)正位透視要求：目標(biāo)椎體上終板一條線，棘突居中,，椎弓根對(duì)稱,；

4.該方法可以將輻射劑量從0.76mSv減少到0.33mSv。

胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但螺釘?shù)闹萌氪嬖诓恍〉睦щy,，尤其年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)早期,，耗費(fèi)了大量的手術(shù)時(shí)間，那么如何才能快速準(zhǔn)確的置入經(jīng)皮螺釘呢,，下面學(xué)習(xí)一下2017年發(fā)表在SPINE J上的這篇技術(shù)報(bào)道,。

1.使用的工具如圖：自制穿刺針，加40mm限深,。

2.皮膚旁開(kāi)距離：可在術(shù)前MRI上簡(jiǎn)單測(cè)量旁開(kāi)的距離,，不必非常準(zhǔn)確，作者經(jīng)驗(yàn)為3.5-5cm,，根據(jù)胖瘦深淺調(diào)整,。

3.透視：標(biāo)準(zhǔn)正位片，非常重要,，目標(biāo)椎體上終板一條線,，棘突居中，兩側(cè)椎弓根對(duì)稱,。

4.進(jìn)針點(diǎn)：針尖與骨組織接觸而不扎入,，透視。這一步往往最重要,，常需要的多次透視,。若行MISTLIF手術(shù)，可做一3cm切口,，醫(yī)生用手指感覺(jué)橫突和關(guān)節(jié)突,，能提高效率，通過(guò)切口置入2枚經(jīng)皮螺釘,。

5.頭傾角：和C型臂角度一致,，也就是與終板平行。

6.內(nèi)聚角：作者是參照穿刺針40mm長(zhǎng)的前端和椎弓根高度來(lái)確定的,。穿刺針前端投影小于椎弓根高度說(shuō)明內(nèi)聚角偏小,，可能會(huì)穿透外壁，甚至出現(xiàn)橫突骨折,；大于椎弓根高度說(shuō)明內(nèi)聚角過(guò)大,，可能穿透內(nèi)壁。理想的是40mm長(zhǎng)的投影等于椎弓根高度,。多數(shù)單位沒(méi)有這種穿刺針,，那是角度是多少呢？三角函數(shù)是不是已經(jīng)忘記了（^_^）,，我來(lái)告訴您,，角度為15-20度,。美國(guó)人群椎弓根高度約10-14mm，寬度為9.52-10.4mm,，但亞洲人群椎弓根寬度為8.4-9.15mm,，亞洲人內(nèi)聚角度應(yīng)更小，經(jīng)皮螺釘?shù)闹萌胼^美國(guó)人群困難,。

參照上圖可見(jiàn)理想的正位透視圖,，需要調(diào)整C型臂頭尾傾，若目標(biāo)椎體存在旋轉(zhuǎn),，還需要旋轉(zhuǎn)C型臂,，進(jìn)針的內(nèi)聚角度需要作出相應(yīng)調(diào)整（筆者注）。

7.在穿刺過(guò)程中,，若阻力突然消失,，需要透視確定螺釘軌跡。

8.正位片上螺釘?shù)阶倒鶅?nèi)壁時(shí),，側(cè)位上應(yīng)超過(guò)椎弓根進(jìn)入椎體內(nèi),，螺釘完全置入后，可透視側(cè)位片了解螺釘深度,。

9.助手熟練操作后可以雙側(cè)螺釘同時(shí)穿刺,，減少透視。

10.螺釘評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí),，無(wú)穿破椎弓根,，1級(jí),，椎弓根外螺紋<2mm,，2級(jí)椎弓根外2-4mm，3級(jí),，螺釘在椎弓根外,。通過(guò)結(jié)果可見(jiàn)該方法準(zhǔn)確性很高，優(yōu)良率>99%,。

主要引文：

1. TsuangF Y , Chen C H , Kuo Y J , et al. Percutaneous pedicle screw placement undersingle dimensional fluoroscopy with a designed pedicle finder–a technical note and case series[J]. The Spine Journal, 2017,17(9):1373.

[PMID: 28645672,；https://www.ncbi.nlm./pubmed/ 28645672 ]