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T波倒置與心肌缺血或器質(zhì)性心臟病可能無關(guān)…… “卷首語” 《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》,，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目,。 該欄目邀請北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價值的案例進(jìn)行解讀,，每半月更新一次,，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”,，旨在搭建一個交流,、學(xué)習(xí)的平臺，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平,。 T波倒置在臨床上非常常見,。當(dāng)碰到這樣的患者，首先會想到是否有心肌缺血的存在,？但事實上,，很多患者經(jīng)過檢查后并未發(fā)現(xiàn)心肌缺血及器質(zhì)性心臟病，或者經(jīng)綜合分析后顯示,，T波倒置與心肌缺血或器質(zhì)性心臟病可能無關(guān)…… 首先,，我們來重溫一下T波的心電學(xué)基本概念： 正常人的I、II標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中T波幾乎都是直立的,，而III導(dǎo)聯(lián)T波則可能是直立,、平坦、雙向,，甚至倒置,。 正常成年人的V1甚至V3導(dǎo)聯(lián)中T波也可能是倒置的，其深度一般不應(yīng)超過0.25 mV,，至多也不超過0.4 mV,。如在V3中發(fā)現(xiàn)倒置的T波，則在V1,、V2中不應(yīng)有直立的T波,。在正常的6個胸前導(dǎo)聯(lián)V4～V6中T波應(yīng)是直立的,，TV3雖然往往應(yīng)是直立的,，但在瘦高的年輕人或者婦女中，TV3可能倒置,。 OK,，復(fù)習(xí)完畢,！先出一道題考考大家，下列9款T波倒置，你能分清多少,？ 圖1: T波倒置 答不上來也無妨,，今天我們一起來學(xué)習(xí)一下這形形色色的T波倒置～ 我們來了解一下T波倒置的分類： 原發(fā)性T波改變：
繼發(fā)性T波改變：
圖2: T波倒置的分類 照例,，我們從分析病例開始～ 01 心肌缺血的T波倒置 圖3：胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V4）T波倒置 經(jīng)冠脈造影證實，該患者前降支近段有病變,。 圖4：前降支近段病變vs T波倒置 正常情況下,，心室復(fù)極從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行，當(dāng)心外膜下心肌缺血時,，心室肌的復(fù)極由心內(nèi)膜向心外膜方向，與正常復(fù)極過程相反,，因此，心電圖上表現(xiàn)為T波倒置,。 缺血性T波（也稱冠狀T波）的心電圖特點：雙支對稱,、底部變窄,、頂端變尖,，T波與ST段有明確的分界點,。 02 Wellens綜合征的T波改變 圖5: Wellens綜合征的T波改變
1982年,， Wellens等人提出Wellens現(xiàn)象,，即前降支近段狹窄患者存在特征性T波改變,，此后，人們將其命名為Wellens綜合征,，其圖形有2種形態(tài)。 以上兩種T波改變可以在同一患者不同時間段出現(xiàn),，T波形態(tài)也隨疼痛性質(zhì)動態(tài)改變。 Wellens綜合征：
A型Wellens綜合征：
B型Wellens綜合征：
T波形態(tài)可在A,、B型之間動態(tài)改變，疼痛最劇烈時T波最高,，緩解時T波雙向,，后出現(xiàn)T波倒置。 小 結(jié) 缺血性T波與幼稚型T波的比較 圖6: 缺血性T波與幼稚型T波
03 心尖肥厚型心肌病的T波倒置 圖7: 胸前導(dǎo)聯(lián)（V4～V6）T波倒置 如圖7，V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，倒置的T波振幅異常升高,，呈TV4> TV5> TV3,，T波形態(tài)雙肢略不對稱，基底部變窄,。 除此以外,，V4～V6導(dǎo)聯(lián)的R波幅度升高,，且RV4> RV5> RV3，此為肥厚心肌除極向量增大的結(jié)果,。 圖8: 心尖肥厚型心肌病的心超表現(xiàn) 如圖8,，心臟彩超可見心尖部心肌明顯增厚； 04 Niagara瀑布樣T波：腦性T波倒置 圖9:心電圖與頭顱CT
頭顱MRI示急性腦水腫，梗死區(qū)血供來自右側(cè)大腦中動脈下支,，診斷急性缺血性腦卒中； 癥狀恢復(fù)后（6個月）,，復(fù)查心電圖（圖10）巨大T波倒置消失。
圖10:腦性T波 腦性T波指腦血管意外時心電圖出現(xiàn)的直立的,、高尖的T波或倒置的寬大T波,；可于數(shù)周或數(shù)月后自行消失,，恢復(fù)正常,。
腦性T波特點：
幼稚型T波多無動態(tài)改變,，且其振幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于腦性T波,。 05 肺栓塞的T波倒置
圖11:肺栓塞的T波改變
圖12:D-Dimer的化驗結(jié)果 急性肺栓塞時T波倒置常出現(xiàn)于V1~V3導(dǎo)聯(lián)及III導(dǎo)聯(lián)，形態(tài)多呈尖銳對稱性,，深度不等，倒置幅度Tv2> Tv3> Tv4; T波倒置常在急性肺栓塞發(fā)生1～2小時出現(xiàn),，常有動態(tài)演變，治療后恢復(fù)順序為Tv4> Tv3> Tv2> Tv1; 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置變化特征與肺栓塞的相關(guān)指數(shù)明顯相關(guān),，大面積肺栓塞時，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置出現(xiàn)的頻率最高,。 溶栓后T波倒置在1～7天到達(dá)高峰（機(jī)制為心臟記憶），后逐漸恢復(fù)正常,。 06 預(yù)激綜合征的T波倒置 患者各導(dǎo)聯(lián)QRS波前可見△波，考慮診斷為預(yù)激綜合征,，ST-T為繼發(fā)性改變； 其T波倒置特點：
圖13: 預(yù)激綜合征 總 結(jié)
專家介紹
劉興鵬 劉興鵬 主任醫(yī)師、教授,、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心律失?？浦魅?。哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人。 劉興鵬大夫心電圖時間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨,，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧,。是國內(nèi)一檔通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)于廣大基層醫(yī)生,、年輕醫(yī)生和心電圖愛好者的臨床心電圖學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)欄目。 本文作者：紫菀 |
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