《保險(xiǎn)法》司法解釋四，2018年9月1日開始施行,，這是最高院第四次對《保險(xiǎn)法》出臺司法解釋,，加上分別于2009年10月、2013年6月,、2015年11月出臺的保險(xiǎn)法解釋一,、二、三,，就保險(xiǎn)法已經(jīng)有四個司法解釋,，可謂似雨后春筍，這也說明保險(xiǎn)合同糾紛案件逐年增多,，筆者嘗試從人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)糾紛劃分來總結(jié)歸納該類糾紛的典型問題,。本期先歸納人身保險(xiǎn)案件的問題。

典型問題一

投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)

保險(xiǎn)公司做出拒賠,、解除合同的決定,，最常見的理由之一就是投保人或被保險(xiǎn)人未履行如實(shí)告知義務(wù)，故意隱瞞被保險(xiǎn)人投保前的病史,。最大誠實(shí)信用原則是告知義務(wù)的理論來源,，在投保時，對于作為保險(xiǎn)標(biāo)的的被保險(xiǎn)人的身體健康等狀況,，保險(xiǎn)公司與投保人或被保險(xiǎn)人之間存在明顯的信息不對稱,。因此投保人的如實(shí)告知就是保險(xiǎn)公司進(jìn)行評估保險(xiǎn)費(fèi)、是否承保的依據(jù),。

為此《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的,，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”。

注意點(diǎn)：

1,、保險(xiǎn)公司有時會要求被保險(xiǎn)人進(jìn)行體檢,，但體檢只是保險(xiǎn)人承保時的的一種輔助手段，不能免除投保人或被保險(xiǎn)人的如實(shí)告知義務(wù),。

2,、投保人向保險(xiǎn)代理人口頭告知病史，但在投保單中對其過去是否曾經(jīng)患過下列癥侯,、疾病或手術(shù)史,、是否曾經(jīng)住院檢查或治療等健康類問題時均在“否”一欄中打“√”，舉證責(zé)任在投保人,，并且需要充分的人證,、錄音等證據(jù)，否則法院會認(rèn)定未履行告知義務(wù),。

3,、投保人告知義務(wù)，以保險(xiǎn)公司的詢問為前提,，對未詢問事項(xiàng)無告知義務(wù),，一般保險(xiǎn)公司采用書面詢問方式，易保存,，易證明,。在保險(xiǎn)法司法解釋二出臺之前，保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款對重大疾病的詢問多為概括性條款,，而沒有具體內(nèi)容,，出現(xiàn)保險(xiǎn)事故進(jìn)行訴訟時法院會認(rèn)定保險(xiǎn)公司沒有對具體的疾病進(jìn)行詢問，而免除了投保人的告知義務(wù),，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因此在保險(xiǎn)法司法解釋二第六條 ：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容,。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的,，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請求解除合同的,，人民法院不予支持,。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！痹摋l款對保險(xiǎn)公司的詢問范圍進(jìn)行了明確,，即詢問要有具體內(nèi)容，不能簡單的進(jìn)行像是否有患疾病史等概括性詢問,，之后保險(xiǎn)公司的詢問條款都進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整,，將重大疾病的種類、名稱都作了列舉式的詢問。

典型問題二

保險(xiǎn)人的明確說明義務(wù)

《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同,，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容,。

對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,，保險(xiǎn)人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力,?！?/p>

保險(xiǎn)公司的說明義務(wù)分兩個層次，一是一般格式條款的說明義務(wù),；二是免責(zé)條款的提示,、明確說明義務(wù)。

一般格式條款的說明義務(wù),，如“重大疾病”的說明義務(wù),，只需投保人在含有保險(xiǎn)條款設(shè)置的“投保人聲明”欄簽字，即視為說明,，但重大疾病是個模糊的概念,，需要對重大疾病的種類、定義進(jìn)行描述,，否則視為約定不明,，將作出不利于格式合同提供方即保險(xiǎn)公司的解釋。

免責(zé)條款的提示說明義務(wù)：

職業(yè)類別條款,，保險(xiǎn)公司會劃分不同的職業(yè)類別,，特定職業(yè)不得投保某類保險(xiǎn)。如根據(jù)保險(xiǎn)公司規(guī)定,，其承保范圍是1-4類職業(yè),，5類職業(yè)不符合投保規(guī)則，該條款屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,，保險(xiǎn)人負(fù)有明確提示說明義務(wù),。另外保險(xiǎn)公司職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)向投保人解釋工種分類,，列舉具體工種與分類之間的對應(yīng)關(guān)系,，解釋不明的，不能對投保人產(chǎn)生約束,。

無證駕駛,、酒后駕駛等禁止性行為,，作為免責(zé)條款，不需要做過多說明,，保險(xiǎn)人在投保單或其他保險(xiǎn)憑證上作出了“足以引起投保人注意的提示”,，即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其盡到了明確說明義務(wù)，免責(zé)條款生效,。

故意犯罪,、醉酒駕駛等違法行為，被保險(xiǎn)人對于保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在主觀故意和重大過失,，法律傾向減輕甚至免除保險(xiǎn)人的明確說明義務(wù),。保險(xiǎn)法解釋二第十條“保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由,，保險(xiǎn)人對該條款作出提示后,，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不生效的,，人民法院不予支持,。”

網(wǎng)絡(luò)投保的說明義務(wù)：網(wǎng)絡(luò)投保過程中會出現(xiàn)拒賠職業(yè)的頁面,，且對于具體哪些事項(xiàng)拒賠有相應(yīng)的舉例說明,，不存在誤導(dǎo)和歧義，能夠讓投保人理解其含義,。網(wǎng)絡(luò)頁面應(yīng)屬于書面形式,，應(yīng)認(rèn)定免責(zé)條款生效。自助保險(xiǎn)卡即卡單,，其類似于網(wǎng)絡(luò)投保,，需要網(wǎng)上激活，激活時會對保險(xiǎn)責(zé)任,、免除條款等保險(xiǎn)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說明,，一般認(rèn)為已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)。

典型問題三

保險(xiǎn)代理人行為的責(zé)任承擔(dān)

保險(xiǎn)代理人是受保險(xiǎn)人的委托從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的個人,，其在從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的行為都是代表保險(xiǎn)人,，保險(xiǎn)代理人的行為產(chǎn)生的法律后果都應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任?！侗ｋU(xiǎn)法》第一百一十七條規(guī)定“保險(xiǎn)代理人是根據(jù)保險(xiǎn)人的委托，向保險(xiǎn)人收取傭金,，并在保險(xiǎn)人授權(quán)的范圍內(nèi)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)或者個人,。”

1,、保險(xiǎn)代理人代填寫保單存在風(fēng)險(xiǎn),，例：保險(xiǎn)代理人在填寫人身保險(xiǎn)投保書時并未按照投保書上的“詢問情況”進(jìn)行詢問,，投保人只是在投保書的權(quán)益名一欄進(jìn)行簽字，其他情況均是保險(xiǎn)代理人自行填寫,，根據(jù)法律規(guī)定,，投保人的如實(shí)告知義務(wù)以保險(xiǎn)人的詢問為前提，而非主動告知,，保險(xiǎn)代理人在代為填寫行為,，沒有盡到法定的詢問義務(wù)，相應(yīng)的條款可能無效,，根據(jù)保險(xiǎn)人的授權(quán)代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為,，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任。

2,、保險(xiǎn)代理人知道被保險(xiǎn)人的患病情況,，認(rèn)為被保險(xiǎn)人“患病不嚴(yán)重的，是常見的小疾病”不影響投保并接受投保時,，不能認(rèn)定投保人在投保時故意或者因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),。應(yīng)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第六款“保險(xiǎn)人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同,；發(fā)生保險(xiǎn)事故的,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！奔白罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第七條“保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實(shí)告知義務(wù),，仍然收取保險(xiǎn)費(fèi)，又依照保險(xiǎn)法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的,，人民法院不予支持,。”之規(guī)定,，保險(xiǎn)人已經(jīng)知曉被保險(xiǎn)人情況,，仍接受投保的，應(yīng)按保險(xiǎn)合同履行,，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,。

典型問題四

重大疾病、死亡的認(rèn)定

重大疾病的認(rèn)定

一般保險(xiǎn)條款約定重大疾病5類,、共45種,，及對每種疾病都會有特定的保險(xiǎn)條款釋義，如：慢性肝功能衰竭失代償期,，須滿足下列條件：1 持續(xù)性黃疸,，2 腹水，3 肝性腦病,，4 充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張,。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi),。

若被診斷出來的疾病并非保險(xiǎn)合同所定義的重大疾病，則不符合保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金的條件,。

死亡的認(rèn)定

意外傷害保險(xiǎn)中,，經(jīng)常會的案例被保險(xiǎn)人“猝死”，保險(xiǎn)公司拒賠的案例,，當(dāng)發(fā)生“猝死”案件時,，當(dāng)事人出于風(fēng)俗，公序良俗的影響,，在沒有進(jìn)行死檢的情況下,，就下葬或火化，并在火化后才向保險(xiǎn)公司報(bào)案,，因?yàn)椤扳馈敝皇且环N死亡的表現(xiàn)形式,，而不是死亡的原因，因家屬的原因最終導(dǎo)致無法確定死亡原因,，該舉證不能的過錯責(zé)任應(yīng)在當(dāng)事人一方,。

若當(dāng)事人在發(fā)生“猝死”，經(jīng)醫(yī)院診斷后,，及時向保險(xiǎn)公司報(bào)案,，盡到保險(xiǎn)事故的通知義務(wù)，而保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后,，未及時勘驗(yàn)現(xiàn)場,，未進(jìn)行尸檢，最終導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死因無法查明,，保險(xiǎn)公司在履行保險(xiǎn)合同義務(wù)時存在過錯,，應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

意外傷害,，保險(xiǎn)條款釋義“以外來的,、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害,?！笨磧蓚€行為相似但結(jié)果不同的案例：“摔倒”后死亡，一個為經(jīng)鑒定系因腦溢血死亡,，因自身疾病導(dǎo)致摔倒,，非因意外傷害死亡，拒賠,；另一個是死亡原因?yàn)椋耗X外傷,，腦出血死亡，系突然摔倒造成腦出血進(jìn)而死亡，符合意外傷害的定義,，應(yīng)賠。

典型問題五

醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則

補(bǔ)償原則是指被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故發(fā)生而遭受損失,，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人的損失進(jìn)行填補(bǔ),。保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款會約定：“若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、工作單位,、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）取得補(bǔ)償,，我們在保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)僅承擔(dān)剩余的保險(xiǎn)責(zé)任。

在保險(xiǎn)法中關(guān)于人身保險(xiǎn)合同的條款中并未規(guī)定人身保險(xiǎn)不得重復(fù)保險(xiǎn),、不得重復(fù)獲賠,，根據(jù)法律規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同不但可以重復(fù)保險(xiǎn),，而且還可以按約定重復(fù)獲賠,。但醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病住院而產(chǎn)生的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用,，故屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn),。因此司法實(shí)踐中對醫(yī)療保險(xiǎn)普遍適用補(bǔ)償原則。

但適用補(bǔ)償原則有以下前提：1,、保險(xiǎn)條款有明確約定,，2、補(bǔ)償原則條款為限縮性條款,，保險(xiǎn)人應(yīng)對于該條款主動,、充分地向投保人進(jìn)行明確說明，否則該條款可能被認(rèn)定無效,；3,、有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人已經(jīng)從其他途徑獲得補(bǔ)償。

典型問題六

人身險(xiǎn)殘疾等級標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定

保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中約定《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》,，被保險(xiǎn)人因該事故導(dǎo)致身體殘疾,，則按合同所附的比例表給付殘疾保險(xiǎn)金。此為保險(xiǎn)公司普遍適用的標(biāo)準(zhǔn),。

目前確定人體殘疾程度的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)有最高人民法院,、最高人民檢察院、公安部,、國家安全部,、司法部聯(lián)合發(fā)布2017年1月1日起施行的《人體損傷致殘程度分級》，該標(biāo)準(zhǔn)為司法機(jī)關(guān)對人體損傷致殘程度鑒定統(tǒng)一適用,；還有2014年新版的適用于勞動工傷的《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn),。因標(biāo)準(zhǔn)等級制定不同，為避免相關(guān)糾紛的產(chǎn)生,，需正確適用定殘標(biāo)準(zhǔn),。