成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院七年制中醫(yī)學(xué)2014級(jí)2班曾鑫

提要：熟地善補(bǔ),，卻因其厚味滋膩有礙胃助濕之嫌，為痰濕所忌,，但國(guó)醫(yī)大師裘沛然老先生將其用于痰喘證,，反而收到不錯(cuò)的療效，究其機(jī)理,，實(shí)為塞因塞用之法,。故臨證用藥始終應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持有是證用是藥的原則，靈活而辨證的用藥,。

關(guān)鍵詞：熟地 痰喘 辨證論治

 熟地能夠消痰的功效前人多有經(jīng)驗(yàn),，但醫(yī)者因其滋膩厚味之性而往往投鼠忌器，棄之不用,，卻是可惜,。究其原因是仍對(duì)藥性和病證認(rèn)識(shí)不夠，故本文于此試對(duì)熟地消痰的機(jī)理和運(yùn)用,，以及進(jìn)行簡(jiǎn)要探討,，以闡前人用藥之理。

1 運(yùn)用起源

明代張介賓極好用熟地,，對(duì)熟地的理解遠(yuǎn)超歷代各家,，善用熟地于多種病證即使是忌證也不以為禁,，酌情使用,。如在《景岳全書·新方八陣》首方“金水六君煎”提到“治肺腎虛寒，水泛為痰,，或年邁陰虛,，血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡,，喘逆”,[1]故將熟地用于痰喘咳嗽即出于此,。

2 質(zhì)疑之說(shuō)

然有用藥多崇尚輕靈者，對(duì)'濫用熟地',，對(duì)治療痰濕,、虛寒之證仍處以重劑熟地痛加批判，典型的有姚球,、章虛谷,、陳念祖等人，如陳念祖在《景岳新方砭》中說(shuō)：“若用當(dāng)歸,、熟地之寒濕助其水飲,，則陰霾四市，水勢(shì)上凌,，而氣逆咳嗽之病日甚矣,。燥濕二氣，若冰炭之反,，景岳以騎墻之見(jiàn)雜湊成方,，方下張大其說(shuō)以其欠人?！盵2]后世新學(xué)亦多從其流而對(duì)重用熟地視為呆補(bǔ)濫用,。

3 治療實(shí)例

的確如陳念祖等所言熟地為礙胃助濕之品，但也有多位醫(yī)家突破其說(shuō),，反行其道,，于痰喘痰咳中施以重劑熟地，不但沒(méi)有助濕之象,，反而卻有不錯(cuò)的療效,。如《王孟英醫(yī)案》云：“張與之母久患痰嗽礙臥，素不投藥,。孟英偶持其脈日：‘非補(bǔ)不可! ’予大劑熟地藥,，一飲而睡?！盵3]

近世醫(yī)家張錫純亦有一類似醫(yī)案“鄰村李媼,，年七旬，勞喘甚劇,，十年未嘗臥寢,，俾每日熟地煎湯茶飲，數(shù)月安臥,，家人反懼甚,，如此反常,，恐非吉兆，而不知其病即愈也,?！盵4]

張成銘家傳一療痰喘方，以熟地,、白芍,、甘草、萊菔子,、白果五味,，據(jù)其父云療效甚捷[5]。張芙蓉,、史鎖芳等也有多個(gè)治療案例,。

4 原因探解

4.1 熟地功效

熟地者，藥中四維,，能大補(bǔ)肝腎陰血,。《藥品化義》云：“熟地經(jīng)九蒸九曬所制,，借太陽(yáng)之真陽(yáng),，以變化其陰柔性質(zhì)，俾中虛者服之,，不患其凝滯難化,，所以熟地黃且有微溫之稱，故其能陰中有陽(yáng),?！盵2]《景岳全書·本草正》中提到：“凡諸真陰虧損者......為痰嗽，為喘氣,，或脾腎寒逆為嘔吐,。”“陰虛而水泛之者,，舍熟地何以自制?陰虛而真氣散者,，舍熟地何以歸源，陰虛而精血俱損,，脂膏殘薄者,，舍熟地何以厚腸胃?”[1]

陳士鐸對(duì)于熟地的用量也有精辟的見(jiàn)解[2]，其認(rèn)為熟地宜多不宜少,，熟地屬陰藥,，少用則難以下達(dá)，直補(bǔ)其虛。

《王旭高臨證醫(yī)案·痰喘》中凡腎虛作喘者,，無(wú)論有無(wú)痰濕,，均投以六味,、都?xì)饣蚪鹚宓?，即便“舌苔黃濁不化”方中熟地皆是大劑投之。王旭高認(rèn)為“肝腎之虛大,，當(dāng)以攝納為要”“熟地最能消虛痰,，以其能填補(bǔ)腎氣而化無(wú)形之痰也”，并特意提到“勿嫌膩膈而畏之”,。[6]

故熟地質(zhì)重而沉降,， 能大補(bǔ)腎中元?dú)猓医?jīng)九蒸九曬炮制后,，具有微溫之性,，陰中有陽(yáng)。

4.2論治痰濕咳喘

痰濕咳喘亦屬于痰濕證的一種,，其病機(jī)總歸痰阻氣道,，氣道壅塞，氣逆而上則為喘咳,，病位在肺脾腎,，視病情輕重可概為其標(biāo)在肺，其本在脾,，其根在腎,。肺主氣，為水之上源,，能通調(diào)水道,，脾主運(yùn)化水液，腎為水臟,，主氣化,、納氣，而痰本為水濕之邪,，所以痰濕生成與三臟相關(guān),。或外感,，或內(nèi)傷一旦涉及三臟,，使其功能失調(diào)，則致水濕泛溢,，氣機(jī)壅塞,。故無(wú)論虛證實(shí)證治法總不離止咳平喘，理氣化痰,，補(bǔ)益肺脾腎,。

所以熟地所治痰咳痰喘應(yīng)該為下元虧虛而不化水液納氣所致之咳喘,。

5 用藥法理

前賢王冰有言：“假下氣虛之，中焦氣擁,，脅滿甚,，欲散滿則恐虛其下，補(bǔ)下則滿甚于中,，散氣則下焦轉(zhuǎn)虛,，補(bǔ)虛則中滿滋甚，醫(yī)病參議,，言意皆同,，不救其虛，且攻其滿,，藥入則減,，藥過(guò)依然，故中滿下虛,，其病常在,。乃不知疏啟其中，峻補(bǔ)于下,，少服則資壅,，多服則宣通，由是而療,，中滿自除,，下虛斯實(shí)，此則塞因塞用也,?！盵7]熟地所治腎虛之痰濕咳喘與此類病機(jī)極為相似，下元虛而不納,，不化水液,，以致肺虧而氣壅生喘，脾喜燥惡濕,，水濕泛溢亦可致中焦痞滿,，故對(duì)此類病機(jī)當(dāng)以塞因塞用之法，峻補(bǔ)其下,，疏啟其中上,。

由此來(lái)看，熟地治療腎虛痰咳痰喘從本質(zhì)上講就是“塞因塞用”之法的典型運(yùn)用,。

6 運(yùn)用指征

金水六君煎的針對(duì)病證提到“治肺腎虛寒,，水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔?，外受風(fēng)寒,，咳嗽嘔惡，喘逆”[1],，可見(jiàn)是明確針對(duì)素體氣血不足,、年老體衰、虛勞之體,，以肺腎兩虛為主,，陰虛陽(yáng)虛皆有,?！锻趺嫌⑨t(yī)案》在張與之母案中提到:“子母有十七載不能服熟地矣，君何所見(jiàn)而重用頗投?”孟英日：“脈細(xì)痰咸,，陰虛水泛,，非此不為功?！盵3]《程門雪醫(yī)案》中也有治一類似病證的男性患者施以金水六君煎,，以痰咸黏厚，苔白膩為據(jù),。[8]故有可見(jiàn)其證脈象當(dāng)多見(jiàn)虛人之脈,，以脈細(xì)為例，且患者痰味當(dāng)咸,。

7 總結(jié)

故熟地善消虛痰,，能治痰咳痰喘并非虛言，病無(wú)常病,，法無(wú)常法,，有是證用是藥，只有在堅(jiān)持謹(jǐn)查病機(jī),，辨證用藥的基礎(chǔ)下才能做到,，藥到病除，桴鼓相應(yīng),。

參考文獻(xiàn)

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2全小林.重劑起沉疴[M].第1版.北京市潘家園南里19號(hào):人民衛(wèi)生出版社，2010.10: 257.

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4張錫純.醫(yī)學(xué)中衷參西錄[M].第1版.北京市朝陽(yáng)區(qū)潘家園南里19號(hào):人民衛(wèi)生出版社,，2006.7: 63-64

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6王旭高.王旭高臨證醫(yī)案[M].第1版.北京市豐臺(tái)區(qū)南方莊2號(hào)院1號(hào)樓:人民衛(wèi)生出版社,，2012.2: 170-175

7王冰注.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)[M]. 第1版.北京市潘家園南里18號(hào):人民衛(wèi)生出版社,，2014. 6

8上海中醫(yī)學(xué)院編.程門雪醫(yī)案[M]. 上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2002. 61-62