良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)的診斷與治療是前庭醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近10年最大的亮點(diǎn),也是這一領(lǐng)域被廣泛關(guān)注的主要原因之一。但是,因?yàn)殛P(guān)注者眾多,以及認(rèn)識(shí)的水平和角度差異性大,。所以,對(duì)于這種可以和感冒相比擬的疾病,尤其需要依據(jù)科學(xué)的理論加以梳理,糾正簡單問題的誤判,、誤導(dǎo)以及 “大眾化”的誤讀,可以更大程度地減少由此帶來的學(xué)術(shù)上的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和患者的誤治。國內(nèi)2017 年已發(fā)布BPPV指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)),該指南是國內(nèi)臨床BPPV診治的指導(dǎo)性文件,。在這樣的背景下,重新研讀2008年美國耳鼻咽喉學(xué)會(huì)(AAO)BPPV診療指南(以下簡稱指南)以及發(fā)表于2017年的指南更新(以下簡稱更新)具有現(xiàn)實(shí)意義^〔1-2〕。

指南和更新,主要目的都是希望BPPV患者能夠得到更高質(zhì)量的醫(yī)療幫助和更好的治療效果,同時(shí)盡可能減少不必要的醫(yī)療支出,這也是本文討論需要重點(diǎn)關(guān)注的,。

臨床上首次診斷為 BPPV 的患者不宜常規(guī)進(jìn)行前庭功能測(cè)試,因?yàn)榍巴スδ軝z查并不能增加診斷的準(zhǔn)確性或更有助于隨后的治療;Dix-Hallpike、Rolltest,、手法復(fù)位可以由經(jīng)過培訓(xùn)的各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生完成,不需特殊設(shè)備,患者可得到及時(shí)治療, 減少輾轉(zhuǎn),節(jié)省了醫(yī)療成本;但是患者有下列情況需要進(jìn)行相關(guān)評(píng)價(jià),檢查的目的在于對(duì)后續(xù)進(jìn)一步的干預(yù)提供依據(jù),。

這些情況包括:

① 體位試驗(yàn)眼震不符合BPPV的眼震特征;

② 可能有同時(shí)或既往的前庭外周或中樞損傷;

③ 反復(fù)手法復(fù)位效果不佳;

④ BPPV頻繁復(fù)發(fā)。

這些臨床表現(xiàn),因需要進(jìn)行?？坪拖到y(tǒng)干預(yù),綜合前庭功能測(cè)試有助于完善診斷與治療,。

對(duì)于后半規(guī)管及水平半規(guī)管BPPV患者,有時(shí)觀察是患者治療的一個(gè)選項(xiàng),不能盲目追求一次治愈?；颊咭蚋鞣N原因如恐懼而不能接受手法復(fù)位,以及復(fù)位過程或康復(fù)治療過程產(chǎn)生不適,。如果選擇觀察,應(yīng)告知患者可能需更長的時(shí)間才能讓眩暈消失。

BPPV手法復(fù)位是治療的首選,運(yùn)動(dòng)或習(xí)服的康復(fù)治療有效性明顯低于手法復(fù)位,體位限制無益,。BPPV治療中,前庭康復(fù)是備選,適用于反復(fù)手法復(fù)位不佳,或拒絕手法復(fù)位或不適合手法復(fù)位的患者,。前庭康復(fù)適合于前庭功能損傷需要進(jìn)一步康復(fù),以及解決功能性眩暈和具有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

BPPV患者不常規(guī)服用前庭抑制藥物,除非患者出現(xiàn)惡心及嘔吐,或短期有嚴(yán)重癥狀但拒絕治療,以及在手法復(fù)位后出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀;前庭抑制藥物也用于Dix-Hallpike操作引發(fā)嚴(yán)重的惡心和(或)嘔吐,以及預(yù)防在后續(xù)手法復(fù)位治療時(shí)再次嘔吐的患者,。

BPPV通常療效較好,但有相當(dāng)比例的患者治愈后復(fù)發(fā),。根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù), BPPV治療后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為5%~13.5%, 1年的復(fù)發(fā)率增加到10%~18%,復(fù)發(fā)率最高的是創(chuàng)傷后BPPV,。初診時(shí)就應(yīng)告知患者BPPV的跌倒風(fēng)險(xiǎn),避免在發(fā)作時(shí)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷,如果患者出現(xiàn)諸如步態(tài)障礙、非位置性眩暈等BPPV不典型癥狀,應(yīng)告知患者在BPPV的主要癥狀緩解后進(jìn)行臨床評(píng)價(jià),進(jìn)一步排除其他前庭疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,。 

提高診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵在于眼震的正確識(shí)別, 以及必要時(shí)的眼震視頻記錄,尤其是少見,、復(fù)雜病例。比如上管BPPV,、多管BPPV,這些類型的BPPV由于發(fā)病率低,、眼震可能發(fā)生疊加以及檢查者 經(jīng)驗(yàn)不足,需要重新審讀眼震,從而既能減少誤判, 也有利于學(xué)習(xí)、提高,。而對(duì)于提高診斷的效率,首先要在病史上下功夫,這是最基本的,把握問診技巧,、適度引導(dǎo)患者, 使患者能夠盡可能準(zhǔn)確地描述眩暈發(fā)生與體位改變的關(guān)系。如果是單側(cè)性的一般提示為后半規(guī)管BPPV,如果雙側(cè)均出現(xiàn)眩暈,提示可能是水平半規(guī)管BPPV,。其次,進(jìn)行變位試驗(yàn)檢查時(shí),一般需要檢查2次,尤其是病史典型,、而首次變位試驗(yàn)沒有引出的情形,即必要時(shí)需重復(fù)檢查,以減少漏診,提高檢出率。有研究發(fā)現(xiàn),體位試驗(yàn)重復(fù)測(cè)試時(shí)需要間隔15min,以減少前庭疲勞性的影響^{〔 3〕},。 由于患者可以在不同的?？凭驮\,比如伴有心慌可能就診于心內(nèi)科,伴頸部不適可能就診于矯形外科以及急診科,因此,在有關(guān)科室進(jìn)行必要的宣講也屬必要,能夠?qū)⒒颊弑M早轉(zhuǎn)給專業(yè)人員處理。 

2008版的指南以及2017版的更新都重點(diǎn)論了前庭抑制的應(yīng)用原則,這與國內(nèi)的治療現(xiàn)狀形成鮮明對(duì)照,。這是針對(duì)原發(fā)性BPPV較為審慎的觀點(diǎn),同時(shí)也要求嚴(yán)格掌握用藥,尤其不宜靜脈給藥,。

目前, BPPV的用藥問題主要集中在以下幾個(gè)方面:

①對(duì)BPPV的伴隨癥狀,如惡心、嘔吐的處理;對(duì)相關(guān)伴隨癥狀的干預(yù),如改善睡眠和焦慮-抑郁狀態(tài)等,。

②BPPV需要進(jìn)行前庭康復(fù)治療的必要的輔助用藥(口服),。③BPPV復(fù)位眩暈消失后的慢性頭暈,如慢性主觀性眩暈(CSD)或者持續(xù)性姿勢(shì)感知性頭暈(PPPD)的有關(guān)藥物干預(yù)。

④BP-PV反復(fù)發(fā)作補(bǔ)充鈣劑等預(yù)防性藥物干預(yù),。這些方面也不能完全拘泥于指南,但需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,。對(duì)于骨質(zhì)疏松與BPPV的關(guān)系,也有研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松患者的BPPV發(fā)病率并不比普通人群的發(fā)病率更高^〔4-5〕。所以,骨質(zhì)疏松與 BPPV 的關(guān)系需要進(jìn)一步研究,。

減少誤診,、誤治的負(fù)面事件,是必須認(rèn)真對(duì)待的問題。BPPV是可以自愈的疾病,臨床進(jìn)行耳石手法復(fù)位時(shí),在嚴(yán)格把握復(fù)位方法的同時(shí)必須重視安全性,?；颊叩哪挲g、頸部的病變等都將影響變動(dòng)

體位時(shí)的角度,、速度等,。盡管偶有報(bào)道耳石復(fù)位后出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥,還是要注意這一問題^〔6〕。對(duì)于高危人群,檢查,、復(fù)位過程需輕柔,。已有研究發(fā)現(xiàn),快速復(fù)位不利于水平半規(guī)管背地性眼震類型的管結(jié)石復(fù)位。可見,耳石復(fù)位對(duì)于老年人或腦血管病高?；颊?還是宜慎重,手法宜輕柔,速度宜平穩(wěn),。

如果一次復(fù)位效果不佳,重復(fù)復(fù)位次數(shù)和復(fù)診的間隔時(shí)間值得關(guān)注。如果不給予專業(yè)的干預(yù),BPPV自愈率1個(gè)月后在20%~80%,。同時(shí),每次就診的復(fù)位次數(shù)要結(jié)合植物神經(jīng)反應(yīng)情況,不宜過多,。過多次數(shù)、過高頻率的就診與復(fù)位也讓患者的醫(yī)療支出明顯增多,。所以,盲目多次復(fù)位與復(fù)診需要避免,以減少患者的痛苦和醫(yī)療支出,。耳石顆粒復(fù)位后不推薦體位限制,即不要求患者一定采取某一種體位,而是建議自由體位?；颊咴诔醮伍T診后進(jìn)行自我復(fù)位治療的療效優(yōu)于前庭康復(fù),對(duì)于有可能掌握自我復(fù)位方法的患者,應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行必要的講解,使其可以進(jìn)行自我復(fù)位^〔7〕,。

參考文獻(xiàn)【略】