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心梗診療須盡早 急性心肌梗死（心梗）發(fā)生后,，依據(jù)臨床及心電圖（ECG）特征可分成急性期,、亞急性期及慢性期，急性期又進(jìn)一步分為超急期,、進(jìn)展期及確立期三個(gè)亞期,。超急期指缺血?jiǎng)偘l(fā)生,，ECG僅有T波改變等表現(xiàn),，進(jìn)展期指出現(xiàn)ST-T改變并有演變，而確立期指出現(xiàn)病理性Q波并趨向穩(wěn)定,。 有學(xué)者提出,，當(dāng)急性心梗或急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生后的診斷由進(jìn)展期提前到超急期時(shí),，有望將心梗面積進(jìn)一步縮小,，甚至避免其發(fā)生，僅表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作,。為實(shí)現(xiàn)此目標(biāo),，更多特異且敏感的缺血超急期ECG指標(biāo)亟待發(fā)現(xiàn)。 缺血性J波：心肌缺血超急期改變 缺血性J波是新發(fā)現(xiàn)的超急期ECG改變,。在動(dòng)物試驗(yàn)中的急性心肌缺血期模型及ACS患者ECG中均發(fā)現(xiàn)有一定比例出現(xiàn)缺血性J波,。換言之，在急性心梗,、心絞痛,、經(jīng)皮冠脈介入或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等情況下發(fā)生急性心肌缺血時(shí),，均可能出現(xiàn)缺血性J波。 圖1 為1例心?；颊叩腅CG,，圖A為患者劇烈胸痛時(shí)，僅在Ⅰ,、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波（A）,，4h后才出現(xiàn)正后壁心梗ECG改變（圖1B），此時(shí)J波幅度明顯降低或消失,，圖C是24h后ECG,，與B圖相同?？梢?jiàn),，缺血性J波是急性心肌缺血時(shí)敏感且出現(xiàn)較早的ECG改變，對(duì)心梗超急期的診斷與干預(yù)具有重要價(jià)值,。 缺血性J波：猝死預(yù)警新指標(biāo)  圖1 心?；颊叩娜毖訨波（箭頭處）  圖2 缺血性J波與心室顫動(dòng) 與布魯戈登（Brugada）波一樣，缺血性J波的出現(xiàn)提示心臟復(fù)極出現(xiàn)嚴(yán)重跨室壁離散度,，即心室肌外膜心肌細(xì)胞對(duì)缺血更敏感,，缺血發(fā)生后細(xì)胞膜K+通道發(fā)生功能改變，表現(xiàn)為Ito電流在1相及2相初期增強(qiáng),，使心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的Ⅰ相和Ⅱ相明顯縮短甚至消失,，使整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程縮短40%~70%，但此時(shí)心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位卻無(wú)明顯變化,，兩者間出現(xiàn)電位差,，表現(xiàn)在體表ECG則為QRS波與J波，該波易誤診為右束支阻滯時(shí)緩慢的終末除極向量,。 缺血性J波與Brugada J波相比有兩點(diǎn)相似：①均是心室復(fù)極過(guò)程中出現(xiàn)跨室壁復(fù)極離散度的結(jié)果,；②跨室壁復(fù)極離散度增大時(shí)，易發(fā)生惡性室性心律失常和猝死,，引發(fā)室速和室顫的機(jī)制是一種特殊的2相折返,。圖2是動(dòng)態(tài)ECG記錄的1次急性心肌缺血過(guò)程，圖2A為對(duì)照,，圖2B是胸痛發(fā)作時(shí),，除ST段明顯抬高外，與A相比新出現(xiàn)了一個(gè)J波,，C和D兩圖中出現(xiàn)室速和室顫,。因此，醫(yī)生不僅應(yīng)熟悉缺血性J波,，及時(shí)識(shí)別與診斷,，且應(yīng)明確其猝死預(yù)警的重要意義,，進(jìn)行相應(yīng)緊急防范。 缺血性J波與Brugada J波有兩點(diǎn)不同：①前者系缺血引起,，后者是遺傳缺陷（基因突變引起SCN5A異常）所致,；②Brugada J波多出現(xiàn)在右胸V1~V3導(dǎo)聯(lián)（V2導(dǎo)聯(lián)最常見(jiàn)），而缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與心肌缺血部位相關(guān),，多在左胸,、側(cè)壁Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián),，下壁導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn),。 J波綜合征 已有學(xué)者將Brugada綜合征、伴早復(fù)極的特發(fā)性室顫和缺血性J波等稱(chēng)為J波綜合征,，認(rèn)為這組患者盡管ECG出現(xiàn)J波的原因與機(jī)制不同,，但均表現(xiàn)為心電不穩(wěn)定及跨室壁復(fù)極離散度增大，存在室顫及猝死高發(fā)危險(xiǎn),。此類(lèi)患者的治療可能也相同,，需服用Ito特異性阻滯劑或有等效作用的藥物（如奎尼丁）進(jìn)行治療與預(yù)防,，這一研究正在廣泛深入地進(jìn)行,。 |
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