黃芪桂枝五物湯臨床運用體會 來自佳明經(jīng)方傳承工作室 00:00 25:32

作者：吳奔，昆明圣愛中醫(yī)館

一,、緣起

在大學時期遇到一老年女性,，自感兩肩寒熱不同，右肩常熱,，夜間睡眠時麻木,。在醫(yī)院診斷為頸椎病，療效不佳,，我試著給以黃芪桂枝五物湯,，結果5劑而愈，并收到了從醫(yī)生涯中的第一份感謝,，并由此產(chǎn)生了對經(jīng)方的信任。

二,、黃芪桂枝五物湯

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治六》：

血痹,，陰陽俱微，寸口關上微,，尺中小緊,，外證身體不仁，如風痹狀,，黃芪桂枝五物湯主之,。

黃芪三兩（9g），芍藥三兩（9g）,，桂枝三兩（9g）,，生姜六兩（18g），大棗十二枚（4枚） 

上五味,，以水六升,，煮取二升，溫服七合,，日三服,。

痹證：

人正氣不足時，風寒濕等外邪侵襲人體,，閉阻經(jīng)絡,，氣血不通，臨床可見肌肉,、關節(jié),、筋骨疼痛,、麻木，屈申不利,，或關節(jié)紅腫,、灼熱疼痛等表現(xiàn)。廣義痹證責之機體正氣不足,，衛(wèi)表不固,，邪氣乘虛而入，狹義痹證責之肢體經(jīng)絡麻痹,，血痹屬于狹義痹證,。

血痹的病機概念：

《素問?五臟生成篇第十》：“臥出而風吹之，血凝于膚者為痹,，凝于脈者為泣,，凝于足者為厥。”提示了外邪在血痹發(fā)病中的作用,。

《靈樞?九針論第七十八》中有：“邪入于陰,，則為血痹。”此處的“陰”,，當是營血分的層面,。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治六》：

問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人,，骨弱肌膚盛,，重因疲勞汗出，臥不時動搖但以脈自微澀,，在寸口,、關上小緊，宜針引陽氣,，令脈和,，緊去則愈。

此處的“尊榮人”,，體現(xiàn)了仲景辨別病人體質(zhì)的思想,，類似的提法還有酒客、喘家,、淋家,、瘡家、衄家,、濕家,、失精家、平人、瘦人,、新產(chǎn)婦人,、產(chǎn)婦等，提示我們應當充分了解病人的生活習慣,、既往病史等,，有利于提高診斷、治療的有效性,。具體關于體質(zhì)的問題,，可以參考黃煌老師的相關著作。

“尊榮人”的辨別：

尊榮人有什么特征呢,？仲景回答：“骨弱肌膚盛,，重因疲勞汗出，臥不時動搖,，加被微風,，遂得之?！边@類人呢,，養(yǎng)尊處優(yōu)，缺乏運動,，形體寬大,，但筋骨并不強盛，容易出汗,，當汗出后感受風邪,，就容易發(fā)為血痹,。遇到這一類人出現(xiàn)肢體麻木等癥狀時,，使用黃芪桂枝五物湯的幾率就比較大。

風痹：乘虛,、游走性疼痛,、容易聚于關節(jié)。

《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至,，合而為痹也,。其風氣勝者為行痹。”

《雜病證治準繩》：“風痹者,，游行上下,，隨其虛邪與血氣相搏，聚于關節(jié),，筋脈弛縱而不收,。”

《癥因脈治》卷三：“風痹之癥，走注疼痛，上下左右,，行而不定,，故名行痹。

血痹的外證：

身體不仁,，如風痹狀：肢體麻木,、蟻行感、燒灼感等異常感覺,，類似于風痹,，但又有所區(qū)別。（神經(jīng)末梢的失養(yǎng)）

2.桂枝湯加黃芪,，去甘草,，倍生姜？

桂枝湯首見于太陽篇：

12.太陽中風,，陽浮而陰弱,，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者,，汗自出,，瑟瑟惡寒，淅淅惡風,，翕翕發(fā)熱,，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之,。

陽?。簹鈾C向外的趨勢，也可指正邪交爭于表,。

陰弱：正氣不足,，主要指陰血津液不足。

綜合分析→機體能量在不斷的耗散,。

臨床表現(xiàn)：多汗,，易感冒，神疲乏力,，同時容易伴隨消化系統(tǒng)的問題,。

黃芪桂枝五物湯由本方加減而來，便有本方的一些特點,。

方中去甘草,，甘草在《傷寒論》中主要用于因肌肉急劇緊縮所導致的疼痛以及其他諸般急迫癥狀為主。

吉益東洞指出：“甘草主治急迫,，治療里急,，急痛，兼治厥冷，煩躁,、沖逆等急迫之毒也,。”肢體的麻木多因氣血的流通不暢所致,，用甘草則犯虛虛實實之戒,。

重用生姜：散寒、發(fā)表,、消水氣,、行血痹。驅散風邪,，疏通經(jīng)絡,。

血痹：因邪氣入于陰，入于血脈中所致,，重用生姜一則散水飲,，散寒濕，還能行血閉,。

黃芪：主治身體虛弱,、皮膚營養(yǎng)不良，水毒停滯于皮膚及皮下組織內(nèi),，是一種強壯性止汗利尿藥,。

3.醫(yī)案：

男   36歲   12月31   初診

主訴：左手臂疼痛20余天，大拇指,、食指麻木,。天氣變冷時加重，服布洛芬,、雙氯芬氨均無效,。

舌：舌質(zhì)紅、苔厚膩

脈：脈弱

辨證：氣虛血弱

處方：黃芪桂枝五物湯加味

黃芪80g,，當歸15g,，大血藤30g,，白芍60g,，炙甘草10g，桂枝15g,，桑枝15g,，葛根20g，生姜10g,，大棗10g,，全蝎8g，蜈蚣4g，烏梢蛇15g   ,，4劑

1月11復診,、好轉上方續(xù)服2劑

因關脈沉弱，仿張錫純用黃芪補肝氣之法,，重用黃芪以補中氣,。

陳女   62歲    2月4日   

主訴：手腳麻木8年，手指中指,、無名指,、小指麻木，針刺樣麻木,，腳面麻木如花椒,，活動后好轉，睡眠可,，二便調(diào),。

舌：舌質(zhì)暗、苔白膩,。舌下脈絡迂曲,。

脈：左脈沉細稍澀，右尺脈弱甚

辨證：氣滯血淤夾熱

處方：血府逐瘀丸合黃芪桂枝五物湯加味

當歸15g,生地30g,桃仁10g,紅花10g,枳殼15g,炙甘草10g, 赤芍15g,柴胡15g,川芎10g,桔梗10g,懷牛膝30g,黃芪50g,桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大棗10g,炙甘草10g,蒲公英20g,川楝子6g,天冬20g,4劑

2月11日復診

腳面麻木減輕,。拇指麻木未減,，加蜈蚣、蘄蛇,。

舌：舌質(zhì)暗,、苔白膩。舌下脈絡迂曲,。

脈：雙尺脈弱,、雙關脈稍澀，關脈弱,。

辨證：氣滯血淤夾熱

處方：血府逐瘀丸合黃芪桂枝五物湯加味

當歸15g,生地15g,桃仁10g,紅花10g,枳殼15g,炙甘草10g,赤芍15g,柴胡15g,川芎10g,桔梗10g,懷牛膝30g,黃芪50g,桂枝15g,白芍15g,生姜10g,大棗10g,蜈蚣5g,烏梢蛇8g,，桑寄生30g，炙甘草10g,，5劑    

主訴：左手指中指,、無名指麻木減輕、右手小指麻木,，針刺樣麻木,，腳面麻木如花椒?；顒雍蠛棉D,。睡眠可,。二便調(diào)。

舌：舌質(zhì)暗,、苔白膩,。舌下脈絡迂曲。

脈：雙尺脈弱,、雙關脈稍澀,，關脈弱。

辨證：氣滯血瘀夾熱

處方：

當歸15,，生地15,，桃仁10，紅花10,，枳殼15,，炙甘草10，赤芍15,，柴胡15,，川芎10，桔梗10,，懷牛膝30,，黃芪80，桂枝15,，白芍15,，生姜10   大棗10，蜈蚣5g,，蘄蛇8,，雞血藤30，乳香10,，沒藥10,，4劑

3月4日復診

手麻木明顯減輕，腳上也減輕（走熱時加重）

舌：舌質(zhì)暗減輕,，苔白膩,，舌下脈絡迂曲。

脈：雙尺脈弱,、雙關脈稍澀,，關脈弱，右寸脈硬

辨證：氣滯血瘀夾熱

處方:黃芪桂枝五物湯合補陽還五湯合活絡效靈丹,。

當歸15g,，生地15g,，桃仁10g,，紅花10g,，枳殼15g，炙甘草10g,，赤芍15g,，柴胡15g，川芎10g,，桔梗10g,，懷牛膝30g，黃芪80g,，桂枝15g,，白芍15g，生姜10g,，大棗10g,，蜈蚣5g，蘄蛇8g,，雞血藤30g,，乳香10g，沒藥10g,，丹參25g,，4劑

3月18日復診

手麻木幾無，腳麻木明顯減輕,。服上藥后覺腹中有燒灼感,，無反酸。

舌：舌質(zhì)淡紅,、苔薄白,。舌下脈絡迂曲。

脈：右尺脈弱,、關尺脈弦稍,，左脈緩弱。

辨證：氣滯血瘀夾熱

處方:黃芪桂枝五物湯合補陽還五湯合活絡效靈丹,。

當歸15g,，生地15g，桃仁10g,，紅花10g,，枳殼15g，炙甘草10g,，赤芍15g,，柴胡15g，川芎10g,，桔梗10g,，懷牛膝30g,，黃芪80g，桂枝15g,，白芍15g,，生姜10g，大棗10g,，蜈蚣5g,，蘄蛇8g，雞血藤30g,，乳香10g,，沒藥10g，丹參25g,，狗脊20g,，神曲10g，生麥芽30g,，4劑

吳奔,，14年畢業(yè)于山東省濱州醫(yī)學院，受業(yè)于王斌盛教授,，后受董正平博士影響,，系統(tǒng)學習和運用傷寒論。現(xiàn)居昆明,，在昆明圣愛中醫(yī)館從事中醫(yī)門診日常工作,，臨證主要運用六經(jīng)辨證辯治臨床常見病。對肢體麻木,、更年期疾病有一定的研究,。