線粒體腦肌病是由各種原因使線粒體DNA（mtDNA）和（或）核DNA（nDNA）發(fā)生基因突變,，細(xì)胞內(nèi)線粒體的結(jié)構(gòu)與功能異常,，導(dǎo)致細(xì)胞呼吸鏈及能量代謝障礙的一組疾病。由于對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)或因檢查方法受限,，常易誤診,。下面這例病例，看專家如何慧眼識(shí)別該疾病,。

臨床資料

患者肖某,，男性,，15歲，主因“間斷性肢體抽搐發(fā)作4天”于2007年05月15日入院,。

患者4天前夜間睡眠中突發(fā)意識(shí)不清,，雙上肢屈曲，下肢伸直,、抽搐，伴呻吟,、牙關(guān)緊閉及口唇發(fā)紺,，無小便失禁，持續(xù)約15分鐘緩解,。急送我院急診,，頭顱CT示“左側(cè)側(cè)腦室較對(duì)側(cè)略寬”；心電圖示“完全右束支傳導(dǎo)阻滯,、竇性心動(dòng)過速”,，血常規(guī)示“淋巴細(xì)胞比例增高”，查體未見明顯陽性體征,，遂于急診觀察,。留觀期間上述癥狀再次發(fā)作，考慮癲癇發(fā)作,，給予“地西泮,、苯巴比妥及甘露醇”治療，患者癥狀仍間斷發(fā)作,，但持續(xù)時(shí)間較前縮短,。治療過程中患者血壓偏低，77／37mmHg,，遂給予706代血漿靜脈滴注及多巴胺泵入,，并予克林霉素（福德）抗感染、利巴韋林抗病毒及奧卡西平抗癲癇治療,。3天前患者癲癇發(fā)作緩解,，腦電圖示“中度異常”,；行腰穿腦脊液檢查未見明顯異常,；頭MRI未見明顯異常。為進(jìn)一步治療收入院,。

患者早產(chǎn)1個(gè)月,，嬰幼期發(fā)育正常，學(xué)習(xí)成績可,。既往“心肌炎”病史7年,，遺留有心肌酶增高,、竇性心動(dòng)過速及房室傳導(dǎo)阻滯（右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯）,。否認(rèn)結(jié)核,、肝炎病史，無結(jié)核接觸史,，對(duì)青霉素過敏,。

入院查體：

血壓100／60mmHg，身高146cm,，體重34.5kg,。發(fā)際偏低，腰骶部可見毛發(fā)較重,。神志清楚,，言語流利，記憶力,、定向力,、理解力、計(jì)算力正常,。雙眼視力,、視野粗測(cè)正常，眼底視乳頭邊界清楚,，色淡紅,，眼底血管動(dòng)、靜脈比例為2∶3,。雙上瞼輕度下垂,，雙眼動(dòng)充分，未見眼震,，雙瞳孔等大等圓,，光反應(yīng)存在；面部感覺正常對(duì)稱,；額紋,、面紋對(duì)稱；懸雍垂居中,，咽反射靈敏,；伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫,。四肢肌力,、肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。感覺正常,。四肢腱反射對(duì)稱適中,，雙側(cè)Pussep征（＋），雙側(cè)Babinski征（±）,，雙側(cè)掌頜反射（＋）,。頸略有抵抗，雙側(cè)Kernig征（±）,，直腿抬高可達(dá)60°,。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：WBC 6﹒73×109／L，淋巴47.8%,，中性47.8%,，單核1.6%。

血生化：AST 81U／L,，ALP 178U／L，乳酸4.71mmol／L,，余大致正常,。

心肌酶：AST 44U／L，LDH 381U／L,，CK 446U／L,，CK‐MB 31U／L，α‐羥丁酸脫氫酶313U／L,。

腫瘤標(biāo)記物正常,。

腰穿（2007‐5‐12）：壓力150mmH2O；CSF常規(guī)：無色透明,；潘氏試驗(yàn)（－）,；未見紅、白細(xì)胞,；CSF生化：蛋白27.8mg／dl,；鈉155mmol／L，氯化物120mmol／L,；葡萄糖3.5mmol／L,。CSF涂片未見細(xì)菌、隱球菌,、抗酸桿菌,，病毒九項(xiàng)（－）。

ECG（2007‐5‐12）：完全右束支傳導(dǎo)阻滯,、竇性心動(dòng)過速,。

腰椎及頸椎平片未見骨質(zhì)病變。

腹部B超未見明顯異常,。

頭顱CT（2007‐5‐12）：“左側(cè)側(cè)腦室較對(duì)側(cè)略寬,，結(jié)合臨床”,。

頭顱MRI：可見等T1、略長T2信號(hào),，DWI上腦實(shí)質(zhì)未見異常信號(hào)（圖3.10‐1）,。頭顱MRA掃描未見明確病變，頭顱MRS結(jié)果未見異常,。

圖3﹒10‐1頭顱MRI

全睡眠腦電＋蝶骨電極結(jié)果回示：中度異常,，可見高幅陣發(fā)性棘慢波放電及陣發(fā)性慢波。

誘發(fā)電位：聽覺誘發(fā)電位左側(cè)異常（Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期及Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期均延長）,；右側(cè)（Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期及Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期正常上限）,；SEPa屬正常范圍；SEPl右側(cè)皮質(zhì)電位P40潛伏期較左側(cè)長2.2秒,；雙側(cè)皮質(zhì)下電位N21潛伏期屬正常范圍,。

肌電圖：未見明顯神經(jīng)源性、肌源性損害,，右側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)屬正常范圍,；左側(cè)脛后、腓神經(jīng)傳導(dǎo)屬正常范圍,；右側(cè)正中,、左側(cè)脛后神經(jīng)F波正常。

血乳酸丙酮酸有氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前乳酸0.56mmol／L,，運(yùn)動(dòng)后0分鐘0.88mmol／L,，運(yùn)動(dòng)后15分鐘0.71mmol／L，運(yùn)動(dòng)后前乳酸比值大于1.5,。

基因檢測(cè)示3243核苷酸點(diǎn)突變（A→G）,。

治療：入院后給予抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)治療,。病情平穩(wěn),，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

討論

線粒體腦肌病是由各種原因使線粒體DNA（mtDNA）和（或）核DNA（nDNA）發(fā)生基因突變,，細(xì)胞內(nèi)線粒體的結(jié)構(gòu)與功能異常,，導(dǎo)致細(xì)胞呼吸鏈及能量代謝障礙的一組疾病。根據(jù)病變累及的部位,，線粒體疾病可分為線粒體肌病,、線粒體腦肌病和線粒體腦病。但實(shí)際上線粒體疾病是一種主要引起對(duì)能量需求較高的器官和組織損害的多系統(tǒng)病變,，病變范圍主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng),、骨骼肌和心肌，但目前其突變的基因型和表現(xiàn)型（臨床癥狀）之間的關(guān)系尚不明確，相同的突變可以有不同的臨床表現(xiàn),，不同的突變也能產(chǎn)生相同的癥狀,，所以線粒體疾病的臨床表現(xiàn)具有多樣性且各種類型的癥狀可以重疊。

線粒體腦肌病主要分為以下四種類型：①M(fèi)ELAS型：線粒體腦肌病并高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（mitochondrial encephalo‐myopathy,，lactic acidosis and strokes,，MELAS）。常在幼兒至學(xué)齡期起病,，嬰兒早期大多無異常,。多數(shù)病例呈母系遺傳。首發(fā)癥狀為運(yùn)動(dòng)不耐受,、卒中樣發(fā)作,、偏輕癱、失語,、皮質(zhì)盲或聾,。并有肢體無力、抽搐或陣發(fā)性頭痛,、智能低下‐癡呆及乳酸血癥,，肌活檢見RRF、異常線粒體和晶格樣包涵體,。CT可見30%～70%蒼白球鈣化，腦梗死范圍與血管分布區(qū)域不符,。MRI特征性表現(xiàn)為腦皮質(zhì)層狀異常信號(hào)（層狀壞死）,。基因檢測(cè)常見3243核苷酸點(diǎn)突變,。②MERRF型：肌陣攣性癲癇伴蓬毛樣紅纖維,，多見于兒童，以肌陣攣癲癇發(fā)作為特征,，伴小腦共濟(jì)失調(diào),，乳酸血癥和RRF，少數(shù)有智能低下,、癡呆,，亦有神經(jīng)聾、矮小,、弓形足等畸形,。腦電圖顯示為棘慢波綜合，肌活檢見RRF,、異常線粒體和包涵體,。CT和MRI可見小腦萎縮和大腦白質(zhì)病變。基因檢測(cè)可見8344或8356核苷酸點(diǎn)突變,。③KSS型：以視網(wǎng)膜色素變性,、心臟傳導(dǎo)阻滯和慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹為特征。多在20歲前發(fā)病,，其他癥狀可有頭痛發(fā)作,、肢體無力、矮小,、智能低下,，少數(shù)有內(nèi)分泌功能低下、甲狀旁腺功能低,、蒼白球鈣化,、MRI皮質(zhì)和白質(zhì)異常信號(hào)。肌活檢少數(shù)患者可見RRF和異常線粒體,，CT和MRI有的可見基底節(jié)鈣化和白質(zhì)病變,。基因檢測(cè)特點(diǎn)為mtDNA缺失或大量重排,。④CPEO型：慢性進(jìn)行性眼外肌癱瘓,，各年齡均可發(fā)病，以兒童或成年早期發(fā)病為多,。除眼外肌麻痹逐漸加重,，少數(shù)還可伴有肢體無力、消瘦或萎縮,。肌活檢可見RRF,、異常線粒體和包涵體?；驒z測(cè)變異大,，可見mtDNA缺失或大量重排。

線粒體腦肌病的診斷應(yīng)當(dāng)根據(jù)其特殊的癥狀與體征（主要累及神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)）,，加以相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血乳酸,、丙酮酸最小運(yùn)動(dòng)量試驗(yàn)），肌肉活檢和電鏡下發(fā)現(xiàn)大量異常線粒體堆積,，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)mtDNA的各類突變,。應(yīng)除外線粒體繼發(fā)性損害。

由于對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)或因檢查方法受限,，常易誤診,。神經(jīng)系統(tǒng)受累應(yīng)與腦卒中、肌陣攣性癲癇,、多梗死性癡呆鑒別,，但上述疾病血中乳酸,、丙酮酸水平不高，肌肉活檢及線粒體功能測(cè)定可以鑒別,。