【多學科會診病例】

患者劉YJU,，男,，51歲（2019年）

2017-06 因咳大量白粘痰并帶血絲就醫(yī)， CT發(fā)現(xiàn)右上肺占位并有空洞,，壁內(nèi)欠光整并可見結(jié)節(jié),。肺占位穿刺病理：腺癌

PET CT（2017-08-03）：右肺上葉尖段不規(guī)則厚壁空洞影代謝增高；縱膈4R區(qū)軟組織結(jié)節(jié)影,，代謝增高考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，余縱膈1, 2, 4, 6區(qū)多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，代謝未見異常。

吸煙（30年, 20支/日）飲酒(30年, 平均3兩/日),?；几哐獕翰?年，最高180/100mmHg,，現(xiàn)口服“纈沙坦”血壓得以較好控制,。

肺癌活檢組織 8 基因檢測：沒有發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因突變。

于2017-08-09 ~ 09-21“培美曲塞+順鉑”化療 3周期,。腫瘤大上沒有明顯變化,。

2017-10 氣管鏡檢查、EBUS指引下對 4R區(qū)淋巴結(jié)穿刺活檢,，病理：見少許纖維組織,、淋巴細胞和組織細胞。

2017-11-06  行“胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)（右肺上葉切除,、淋巴結(jié)清掃術(shù)）,，胸膜粘連烙斷術(shù)”。術(shù)后病理：（右上肺）癌,，分化差,，符合腺癌伴局灶肉瘤樣變；自檢支氣管斷端,，肺門脈管未見癌,。手術(shù)標本基因檢測發(fā)現(xiàn) K-ras 和 TP53等突變。

術(shù)后沒有做輔助治療,。

2019-01（右上肺切除術(shù)后14個月）開始出現(xiàn)間斷性腹痛、上腹部不適,、胃脹,、惡心和嘔吐，并逐漸加重,。伴中度貧血,。

2019-02-28 PET-CT：空腸局部腸壁增厚代謝活躍，腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)代謝活躍,；右肺上葉肺癌切除術(shù)后改變,。

于2019-03-13 ，以“小腸腫瘤合并貧血”（血紅蛋白70.0g/L）在全麻下行'腹腔鏡下探查腸吻合術(shù)',。

術(shù)后病理診斷為小腸低分化癌,，考慮轉(zhuǎn)移性，根據(jù)免疫組化結(jié)果仍不能判斷腫瘤來源,。小腸腫瘤與肺癌標本的基因檢測結(jié)果相吻合,。因此可以判斷小腸轉(zhuǎn)移癌系來自肺腺癌。

鑒于轉(zhuǎn)移灶的TMB>10個突變/Mb，推薦患者術(shù)后接受PD-1抗體的治療,。

【討論】

1.  關(guān)于基因檢測  患者初診時用活檢標志做過基因檢測沒有發(fā)現(xiàn)驅(qū)動突變,，而肺葉切除和小腸腫瘤切除術(shù)后又兩度檢測（均為大組套），理論上講后兩次基因檢測并無必要,，盡管是基于家屬要求,。但是，就此患者而言,，他的兩次基因檢測的意義在于：幫助判斷腸轉(zhuǎn)移癌系肺癌來源,，第二次發(fā)現(xiàn) TMB較高，提示可能對免疫檢查點抑制劑敏感,。

2. 關(guān)于腸轉(zhuǎn)移  腸轉(zhuǎn)移較為罕見而易被忽視,、誤診，小腸病變超過了內(nèi)鏡觀察和活檢的范圍,，診斷更為困難,。此患者臨床表現(xiàn)為間斷腹痛、腹部不適和腫瘤出血造成的貧血,，姑息手術(shù)雖有必要,，但因已有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET 報告但清掃淋巴結(jié)中沒發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移），腫瘤存在復發(fā)高險因素（脈管和神經(jīng)侵犯）,，進展/復發(fā)的風險仍然較高,，預后轉(zhuǎn)差。

3. 關(guān)于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷  在肺的分期中,，對N的判斷最為困難,，與增強CT相比，PET CT在判斷縱縱隔淋巴是否轉(zhuǎn)移方面有一定的優(yōu)勢,，但仍有局限性,，不及EBUS、EUS或縱隔鏡,。

4. 關(guān)于第二次手術(shù)后的治療  IV期NSCLC的轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后的治療,，目前還沒有共識。早期NSCLC的術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助免疫治療證據(jù)較少,，由于此患者TMB較高,，根據(jù)既往治療情況和疾病進展的風險，推薦了PD-1抗體的后續(xù)治療,。