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~~~ 2019 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌年會(huì)于2019年4月12~13日在北京召開?；诮荒陣?guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)進(jìn)展,，遵循行業(yè)共識(shí)，結(jié)合醫(yī)生的臨床實(shí)踐和患者的診治需求,，同時(shí)兼顧藥品的可及性和性價(jià)比,，《2019 CSCO乳腺癌診療指南》（以下簡(jiǎn)稱2019 CSCO BC指南）在2018年版基礎(chǔ)上，對(duì)于術(shù)前新輔助治療,、術(shù)后輔助治療,、晚期乳腺癌的解救治療等方面都進(jìn)行了更新。 其中對(duì)于晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療推薦,，變化可謂不小,，為此，現(xiàn)特邀中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王樹森教授歸納本次2019 CSCO BC指南中對(duì)于晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的具體更新要點(diǎn),，闡述當(dāng)前內(nèi)分泌 時(shí)代下晚期內(nèi)分泌治療的變化與更新,，從而更好地指導(dǎo)我國(guó)乳腺癌臨床實(shí)踐。  王樹森教授 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科乳腺病區(qū)主任,、乳腺癌單病種首席專家 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 常委 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌專家委員會(huì) 常委 廣東省胸部腫瘤防治研究會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 主任委員 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)青委會(huì) 副主任委員 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 副主任委員 中國(guó)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì) 委員 中國(guó)老年腫瘤專業(yè)委員會(huì)乳腺癌分委會(huì) 常務(wù)委員 中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員 廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)乳腺?？乒ぷ魑瘑T會(huì) 副主任委員 廣東省健康管理學(xué)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì) 副主任委員 廣東省抗癌協(xié)會(huì)化療專業(yè)委員會(huì) 副主任委員 知其然 2019 CSCO BC新版指南更新要點(diǎn)概述 對(duì)于激素受體陽性乳腺癌的內(nèi)分泌治療，這部分應(yīng)該說可謂是2019 CSCO BC指南更新變動(dòng)較大的一部分,。  首先,，對(duì)于既往未接受過內(nèi)分泌治療的患者，在一級(jí)推薦中給予氟維司群1A推薦,；在二級(jí)推薦中,，AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑的證據(jù)級(jí)別調(diào)為1A。 第二,，在對(duì)于他莫昔芬治療失敗后的患者治療策略中,，氟維司群同樣給予1A推薦；二級(jí)推薦中除了將AI聯(lián)合CDK4/6抑制劑推薦為1A,，同時(shí)加入氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑作為1A推薦,。 第三，在二級(jí)推薦中氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑的證據(jù)級(jí)別為1A；針對(duì)AI治療失敗后的乳腺癌患者,，將非甾體類AI治療失敗后給予甾體類AI聯(lián)合依維莫司從原來的二級(jí)推薦調(diào)整為三級(jí)推薦,。 第四，根據(jù)ACE臨床研究結(jié)果,，提出西達(dá)苯胺在晚期乳腺癌領(lǐng)域內(nèi)分泌治療的應(yīng)用前景,。 知其所以然 解析指南更新背后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 指南的更新與改變，肯定是站在循證研究證據(jù)的“地基”之上,。聚焦近年來這一治療領(lǐng)域的多項(xiàng)大型臨床研究及其得出的患者生存數(shù)據(jù),，即不難理解本次2019 CSCO BC指南更新要點(diǎn)的變化原因，現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)治療選擇整理如下,。  氟維司群作為晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的一線標(biāo)準(zhǔn)治療策略 對(duì)于激素受體陽性乳腺癌患者來講,，內(nèi)分泌治療是主要治療手段，內(nèi)分泌藥物的發(fā)展歷經(jīng)了從最早他莫昔芬到AI再到氟維司群的發(fā)展過程,，每一類新藥物的誕生都為激素受體陽性乳腺癌患者帶來生存的進(jìn)一步獲益,。 其中，氟維司群作為雌激素受體下調(diào)劑（SERD）,，可通過阻斷并降解雌激素受體（ER）,，有效解決內(nèi)分泌治療耐藥問題。通過FIRST研究證實(shí),，與AI相比，一線氟維司群能夠顯著延長(zhǎng)患者無進(jìn)展生存期（PFS,，23.4個(gè)月對(duì)13.1個(gè)月,，風(fēng)險(xiǎn)比為0.66，P=0.01）,；FALCON研究中,，氟維司群同樣顯著延長(zhǎng)PFS2.8個(gè)月，其中,，氟維司群?jiǎn)嗡幱糜跓o內(nèi)臟轉(zhuǎn)移人群的PFS更可達(dá)22.3個(gè)月,，較AI顯著延長(zhǎng)個(gè)月8.5個(gè)月，甚至能取得與AI CDK4/6抑制劑聯(lián)合策略相似的療效（20.2個(gè)月~25.4個(gè)月）,，可以看出氟維司群?jiǎn)嗡幰呀?jīng)成為激素受體陽性晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)一線內(nèi)分泌治療方案,。 由此，在2019 CSCO BC指南更新中,，重要的變化之一就是在對(duì)既往未接受過內(nèi)分泌治療或接受他莫昔芬治療失敗后的患者,，氟維司群力壓AI成為首要推薦藥物（1A級(jí)），通過指南推薦意見肯定了氟維司群當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)一線治療的地位,。 內(nèi)分泌 時(shí)代,，夯實(shí)氟維司群作為聯(lián)合治療策略的基石地位 近幾年，隨著新型腫瘤治療藥物的相繼研發(fā),、誕生,，豐富晚期乳腺癌治療選擇的同時(shí),，也為進(jìn)一步優(yōu)化患者生存提供了可能。其中,，新型靶向藥物CDK4/6抑制劑與當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的氟維司群或AI等內(nèi)分泌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,，就顯示出了明確 的獲益。隨著這些聯(lián)合治療研究結(jié)果的公布與CDK4/6抑制劑這類藥物獲批進(jìn)入我國(guó)臨床實(shí)踐,，標(biāo)志著激素受體陽性晚期乳腺癌的治療步入內(nèi)分泌聯(lián)合治療的新時(shí)代,。 有關(guān)CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的研究相繼亮相。CDK4/6抑制劑早期也探索了與AI藥物聯(lián)合治療,，后因氟維司群明確的治療療效與安全性,，CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的研究基本都在探索與氟維司群的聯(lián)合治療，如PALOMA,、MONARCH和MONALEESA系列研究,。這些研究結(jié)果均顯示，無論從一線還是二線,、絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后的患者,，都能夠從氟維司群聯(lián)合CDK4/6抑制劑的聯(lián)合治療中獲得生存獲益。在2018年召開的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)中,，公布的PALOMA-3研究更是首次證實(shí),，使用CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群能夠改善患者的總生存期（OS），聯(lián)合治療較單藥治療患者的OS能夠顯著延長(zhǎng)達(dá)6.9個(gè)月（34.9個(gè)月對(duì)28.0個(gè)月）,。 從2019 CSCO BC指南的更新要點(diǎn)也不難看出,，無論是針對(duì)既往未接受過內(nèi)分泌治療、接受他莫昔芬治療失敗還是接受AI藥物治療失敗,，氟維司群可作為內(nèi)分泌聯(lián)合CDK4/6抑制劑策略的基石用藥,，并對(duì)這一策略予以充分地強(qiáng)化。 小結(jié) 透過本次2019 CSCO BC指南的各項(xiàng)更新要點(diǎn),，我們能夠看到,，當(dāng)前氟維司群作為1A級(jí)推薦已成為晚期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)的一線內(nèi)分泌單藥，同時(shí)與CDK4/6抑制劑等的聯(lián)合治療也證實(shí)了氟維司群在聯(lián)合治療中不可或缺的基石作用,。希望后續(xù)開展更多臨床研究與指南更新的推廣,，為今后臨床實(shí)踐中對(duì)于激素受體陽性晚期乳腺癌的治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化貢獻(xiàn)力量,！ 編輯整理丨中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 劉芊 |
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