今天我們來(lái)學(xué)習(xí)問診中的問睡眠。

在講問睡眠的異常之前呢,，我們先來(lái)復(fù)習(xí)一下中醫(yī)是怎樣認(rèn)識(shí)睡眠的。

其實(shí)中醫(yī)對(duì)睡眠最核心的一句看法就是“陽(yáng)氣盡,，陰氣盛,，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛,，則寤矣,。”這是《靈樞.口問篇》的一句話,，意思是說,，平時(shí)衛(wèi)氣是行于陽(yáng)的，當(dāng)衛(wèi)氣不再行于陽(yáng)分,，而入陰,，則陰氣盛的時(shí)候呢，人就睡著了,。等睡夠了,，衛(wèi)氣在陰分呆了足夠長(zhǎng)的時(shí)間,，它又從陰出陽(yáng)，回到陽(yáng)分,，那么陽(yáng)氣盛,，人就醒了。在這里啊,，我們可以看到,，清醒還是入睡，取決于衛(wèi)氣在陽(yáng)還是在陰,，衛(wèi)氣在陽(yáng),，人就是醒的，衛(wèi)氣在陰,，人就要睡覺,。粗略地理解，就是這個(gè)意思,。當(dāng)然,，衛(wèi)氣的循行遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這么簡(jiǎn)單，《靈樞》里甚至專門有一篇“衛(wèi)氣行”來(lái)講衛(wèi)氣的循行,，但是對(duì)我們今天要講的內(nèi)容來(lái)說,，知道這一點(diǎn)就足夠了。

在這個(gè)前題下,，大家想,，如果睡不著覺，說明什么問題呢,？說明衛(wèi)氣不能入陰分,，對(duì)吧。我們把這種情況叫做陽(yáng)不入陰,。所以陽(yáng)不入于陰就是一切失眠的基本病機(jī),。而衛(wèi)氣如果呆在陰分不能出來(lái)呢？這是陽(yáng)氣不振啊,，就會(huì)引起病人睡不醒,，或者老是想睡。所以睡眠異常的最重要病機(jī)就是陰陽(yáng)的盛衰變化,。

但是呢,，人睡著以后，還有一個(gè)重要的現(xiàn)象,，就是做夢(mèng),。如是老是做夢(mèng)，甚至做惡夢(mèng)，那這個(gè)睡眠質(zhì)量也夠嗆,。夢(mèng)屬誰(shuí)管呢,？心和肝。心主神明,，做夢(mèng)說到底還是神明之變啊,，所以和心有關(guān)系。我們老百姓就經(jīng)常說“日有所思,，思有所夢(mèng)”嘛,。而肝藏血，血舍魂,，那么魂是什么東西,，魂就是夢(mèng)幻游行這一類的神思活動(dòng)，所以肝血足,，能藏魂,，它不到處亂跑，夢(mèng)就少,，就算有夢(mèng),，也是美夢(mèng)；如果肝血不足,，就不能藏魂,，魂游于外，就會(huì)多夢(mèng),，惡夢(mèng),，甚至夢(mèng)話，夢(mèng)游,。甚至在白天就有幻視幻聽,，這就叫魂不守舍。所以中醫(yī)看睡眠問題,，主要就是這兩方面,，一個(gè)是陰陽(yáng)盛衰的問題，一個(gè)就是神魂不安的問題,。

我們先來(lái)看看失眠。什么叫失眠呢,？就是睡覺睡不好,，失去了好的睡眠，這就是失眠,。常見的失眠有這么幾種情況：一種是睡不著,，躺在床上，就是很難入睡，翻來(lái)翻去好幾個(gè)小時(shí)睡不著,，甚至徹夜不眠,。這種完全睡不著的狀態(tài)，主要是陽(yáng)不入陰引起的,，陽(yáng)氣不能入陰分,，要不就是陽(yáng)氣太過亢盛，要不就是陰虛不能涵陽(yáng),。陽(yáng)氣太過亢盛,，比如動(dòng)則為陽(yáng)，如果在睡覺之前做了運(yùn)動(dòng),，或者很興奮的事情,，陽(yáng)氣振奮，那么可能一時(shí)間陽(yáng)氣未能完全平復(fù),，會(huì)難以入睡,。但這種陽(yáng)氣的振奮是一過性，不會(huì)一直存在,，所以最后總會(huì)睡著的,。

如果陽(yáng)氣的亢盛是由疾病引起的，比如兩陽(yáng)相并謂之狂,，陽(yáng)邪入于陽(yáng)經(jīng)而成的狂證,，往往也表現(xiàn)為精力充沛，甚至數(shù)日不眠不休,。當(dāng)然這種情況,，我們考慮的重點(diǎn)就不是睡眠，而是他的狂證,。輕一點(diǎn)的,，比如心火上炎，也會(huì)有難以入睡的情況,，因?yàn)榛鹦皵_動(dòng)心神引起的,。臨床更常見的難以入睡是虛火的擾動(dòng)。在上心火亢盛,，擾動(dòng)心神,，在下腎陰不足，不能引陽(yáng)入陰,，所以入睡困難,，甚至徹夜不眠，這是心腎水火不能相交的心腎不交證,。代表方是交泰丸,，意思是服了這個(gè)方，就天地交泰，陰升陽(yáng)降,，水火既濟(jì),。臨床上經(jīng)常用。但有時(shí)也嫌力量不夠,，還需要再加其它的藥,。這個(gè)方子藥味也很簡(jiǎn)單，兩味藥,，黃連,，肉桂。以生黃連為君,，入肉桂少許即可,。這種心腎不交而失眠的病人就往往還有心火盛，腎陰虛的其它癥狀,，例如心煩多夢(mèng),，潮熱盜汗，腰膝酸軟等等,。對(duì)于陰虛比較明顯的,，用天心補(bǔ)心丹也不錯(cuò)。

第二種是睡是睡得著,，但是半夜老是醒,，有時(shí)候醒了可以再睡過去，有時(shí)候是醒了就得很長(zhǎng)時(shí)間才能睡著,，或者干脆就睡不著了,。這種情況也要看的，這個(gè)醒是迷迷糊糊醒過來(lái)的,，還是突然一下驚醒的,。如果是迷迷糊糊醒過來(lái)的，感覺睡覺本來(lái)就很淺,，往往夢(mèng)也比較多,，甚至分不清夢(mèng)境和現(xiàn)實(shí)，這個(gè)是心血不足引起來(lái)的失眠,，最常見就是心脾兩虛證了,。這種病人往往還有心悸健忘的癥狀，這是心血不足,；還有納少乏力便溏,，這是脾氣不足，合在一起就是心脾兩虛,。如果是突然驚醒的，這往往與膽有關(guān)，膽主勇氣嘛,，膽為邪氣擾動(dòng)則易受驚擾,。那么是什么邪氣擾動(dòng)呢？最常見的邪氣就是痰熱了痰熱郁阻腑就會(huì)出這種情況,，往往還兼有眩暈胸悶,、膽怯心煩，口苦惡心等等一些膽系的癥狀,。實(shí)際上膽熱癥也會(huì)表現(xiàn)難以入睡,，因?yàn)樗灿杏魺岬臄_動(dòng)啊。這種情況在現(xiàn)在社會(huì)特別常見,。

第三種情況是可以睡著,，也不一定會(huì)醒，但是做夢(mèng)很多,，甚至上天入地,，搞得睡著了比上班還累。這就是我們前面講的魂不守舍的表現(xiàn),，往往是肝的問題,，一個(gè)是肝血不足，不能藏魂,，二個(gè)是肝郁化火,，火邪擾動(dòng)，都可能出現(xiàn)這種情況,。而以肝血不足為基礎(chǔ),。這樣的病人往往情緒也不怎么好，或者是抑郁,，或者是易怒,。有時(shí)還會(huì)伴有夢(mèng)話、夢(mèng)游,。

去年看過一個(gè)特別有意思的病人,，他就是惡夢(mèng)比較多。然后看了一兩次以后呢,，他自已主動(dòng)說,，醫(yī)生，我現(xiàn)在睡眠好多了,，基本上沒惡夢(mèng)了,。我也很高興，然后他說啊,，其實(shí)我還有一個(gè)癥狀,，一直沒好意思說,，就是我從高中開始，每次睡覺以后,，大約一個(gè)多小時(shí),，就會(huì)突然坐起來(lái)，大喊幾聲,，然后倒頭接著睡,，第二天起床以后，我其實(shí)自已是不記得這個(gè)事兒的,。家里人都習(xí)慣了,。結(jié)果結(jié)婚以后，把老婆給嚇了一跳,。不過因?yàn)橐矝]有其他問題,，所以慢慢也就適應(yīng)了。那么現(xiàn)在睡眠好了以后,，這個(gè)癥狀也好了,。我就問，是不起來(lái)了嗎,？也不是,，就是自已可以記得這個(gè)事兒了。后來(lái)繼續(xù)循著這個(gè)思路治療,，慢慢地這個(gè)癥狀就完全消失了,。這就是魂不守舍的一個(gè)比較特殊的例子。實(shí)際上,，做夢(mèng)也是我們辨證的一個(gè)重要依據(jù),，《內(nèi)經(jīng)》還有專門辨夢(mèng)的章節(jié)。有興趣的可以去了解一下,，主要是在《靈樞》的淫邪發(fā)夢(mèng)第四十三,，你找《靈樞經(jīng)》的第四十三篇就是了。其它一些章節(jié)也有,，但這一章比較集中,。

第四種是也睡得著，也沒有醒,，也未必有夢(mèng),，但是不安穩(wěn)，有種半睡半醒的感覺,。這種睡不安穩(wěn),，除了與心血不足，心神不安,，還有一個(gè)重要原因就是胃氣不和,，濁氣上犯,，擾動(dòng)心神。這就是我們經(jīng)常說的胃不和則臥不安,。往往是因?yàn)轱嬍巢还?jié),，或者睡前進(jìn)食太過引起的。我記得我們小時(shí)候,，老人們就會(huì)說，睡覺之前不要吃東西,，壓床,，不但對(duì)胃不好，而且睡不好覺,。

好的,，知道了失眠，我們?cè)賮?lái)看看嗜睡,。嗜睡是指神疲困倦,，睡意濃濃，經(jīng)常不自主就睡著了,。其基本病機(jī)就是陽(yáng)氣不振引起的,，或者是陽(yáng)虛而陰盛，或者是陽(yáng)氣被邪氣,，比如濕邪阻遏,。如果是人感到很困倦，老是想睡,，而且坐那兒就能睡著,，同時(shí)還有頭目昏沉，身體沉重,，脘腹痞悶,，這是什么？這是濕邪困阻脾陽(yáng),，陽(yáng)氣不能升展而引起的,。這種病人往往是體形比較豐滿一些的。有時(shí)還不止是濕邪,，而痰濕共同阻遏清陽(yáng),，這樣的病人，睡著以后呢,，往往鼾聲如雷,，甚至伴有痰鳴的聲音。如果病人是神思非常疲倦,，吃飯以后呢,，更加的想睡覺,，形體也很衰弱，人也懶得動(dòng),，飯也懶得吃的,，這個(gè)是脾氣虛弱，運(yùn)化不足,，清陽(yáng)不升而引起來(lái)的,。

還有的病人，就是想睡覺,，而且是白天昏昏欲睡,，晚上卻又睡不太著，這是心腎陽(yáng)氣虛弱,，精氣不足引起的,。一般見于老年人。之前我們帶娃的時(shí)候,，寶媽們就經(jīng)常開玩笑,，說家里老人幫忙帶孩子，哄孩子睡覺,，結(jié)果孩子沒睡著,，他自已先睡著了，這就是年老之后腎氣不足,，精血漸衰而導(dǎo)致的,。更為嚴(yán)重的是心腎陽(yáng)氣衰微，陰寒內(nèi)盛引起的嗜睡,，病人往往是極度的衰弱,，神識(shí)也是朦朦朧朧的，即使是白天,，也是困倦而易睡,。四肢也是厥冷的，這就是陽(yáng)衰重證了,。

還有一種特殊的嗜睡,，其實(shí)不是我們一般意義上理解的喜歡睡覺，而是接近一種昏迷的狀態(tài),。長(zhǎng)期處于昏睡之中,，還常常譫語(yǔ)，伴有身熱夜甚,，甚至身發(fā)斑疹,，這是溫病熱入營(yíng)血，邪陷心包,，蒙蔽心神的危證,，和一般的嗜睡有所不同,，大家必須注意鑒別。

好的,，關(guān)于問睡眠呢,，我們就講到這里，咱們下次再見,。