那么,，問題來了,！

ST段上斜型壓低，能診斷心肌缺血,？

ST段上斜型壓低,，是個(gè)有“故事”的心電圖

11年前，在荷蘭鹿特丹心內(nèi)科工作的De Winter,，在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》發(fā)表了一篇文章,，初次描述了左前降支完全閉塞時(shí)心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是表現(xiàn)為特殊的ST段上斜型壓低伴有T波高尖,，即De Winter ST-T改變,。

圖3：De Winter ST-T改變

這種ST段改變,，心肌缺血可能大嗎？

回到今天的病例,，是不是有De Winter “同款”的意思,？

但是，這種ST段改變,，診斷心肌缺血靠譜嗎,？

為此，研究人員用心肌灌注成像和冠狀動(dòng)脈造影兩種方式,，分別對心電圖的形態(tài)變化進(jìn)行了比較,，他們發(fā)現(xiàn)在ST段上斜型壓低組中，28%的患者有冠脈三支病變,，61.5%的患者有雙支病變,，10.6%的患者有單支病變。

表1:心電圖ST段的形態(tài)變化與冠脈血管病變的比較

在ST段上斜型壓低組中,，20.5%的患者出現(xiàn)大面積可逆缺血,，而33.5%的患者出現(xiàn)中度缺血，22%的患者出現(xiàn)小面積缺血,，24%的患者沒有出現(xiàn)可逆缺血,。

表2:心電圖ST段的形態(tài)變化與可逆缺血面積的比較

碰上了，怎么鑒別診斷呢,？

▌ ST段上斜型壓低 VS 急性心梗超急性期：

超急性期心電圖改變：胸前導(dǎo)聯(lián)T波高大,，可以不對稱，基底部寬,。它是冠狀動(dòng)脈閉塞的早期改變,，隨著心肌缺血損傷的加重，最終演變?yōu)镾TEMI（如圖7）,。

圖7: 急性心肌梗死超急性期的心電圖改變

De Winter ST-T改變：不但有T波高尖改變,，還伴有ST段上斜型壓低，且這種改變一般不會(huì)動(dòng)態(tài)演變,，可直接發(fā)展為透壁性心肌梗死,。

▌ ST段上斜型壓低 VS 心動(dòng)過速：

心動(dòng)過速：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，常常出現(xiàn)ST段上斜型壓低 ,，目前認(rèn)為與心房復(fù)極有關(guān),，且不存在心肌缺血。

最簡單、重要的鑒別點(diǎn)：

De Winter ST-T改變在心率并不增快的時(shí)候出現(xiàn),。

回到病例,，如何治療？

給予阿司匹林,、肝素,、美托洛爾后，患者癥狀緩解,，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定,；術(shù)者并未根據(jù)急性冠脈綜合征（ST段抬高型心肌梗死）的治療方案對該患者進(jìn)行急診冠脈造影；

在擇期的冠脈造影（圖3）中發(fā)現(xiàn),，該患者的左回旋支（LCX）與鈍緣支（OM）分叉處可見一血栓性斑塊形成的充盈缺損（白色箭頭）,，向后降支（PD）延伸，遂于該處植入支架一枚,，PCI術(shù)后由于斑塊進(jìn)入LCX遠(yuǎn)端動(dòng)脈,，導(dǎo)致LCX遠(yuǎn)端和PD閉塞（黑色箭頭）。

血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）（圖c）： PCI術(shù)前顯示有大面積無回聲區(qū)斑塊和高回聲區(qū)皮瓣,。這與斑塊破裂導(dǎo)致剝離和血栓形成是一致的,。與正常節(jié)段相比，斑塊破裂部位的管腔明顯狹窄,。

PCI術(shù)后第二天復(fù)查肌鈣蛋白I上升至121.91ng/ml,，復(fù)查心超可見心臟基底部和中下段無運(yùn)動(dòng)，未見LVEF惡化,；

該病例中的心電圖表現(xiàn)被術(shù)者忽視而誤診為可逆性心肌缺血,，從而導(dǎo)致再灌注時(shí)間明顯延遲，雖然進(jìn)行了擇期的血運(yùn)重建,，但仍然產(chǎn)生了不良的預(yù)后。

因此,，臨床醫(yī)生必須提高警惕,，盡早識別De Winter的ST-T改變, 且須熟知這種心電圖改變可能是由于LAD/LCX部分或完全閉塞而引起的心肌缺血，一旦發(fā)現(xiàn)必須立即行急診冠脈造影及有效的再灌注治療,，及時(shí)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,，挽救瀕死的心肌,！

最后,，來兩個(gè)心電圖病例來練練手吧~