當(dāng)骶骨骨折移位＞10mm時(shí)，可造成骨盆后環(huán)不穩(wěn)定,，稱為不穩(wěn)定型骶骨骨折（圖2）,。

當(dāng)不穩(wěn)定型骶骨骨折的骨折線向上延伸累及腰骶結(jié)合部（L5/S1椎間盤,、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)）時(shí)，可導(dǎo)致脊柱骨盆連接不穩(wěn)定,。

圖2 不穩(wěn)定型骶骨骨折合并腰骶結(jié)合部損傷

?  完整性：

恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性

?  穩(wěn)定性：

重建骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,，保證脊柱骨盆之間的有效連接

?  解剖關(guān)系：

恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的正常對(duì)合關(guān)系

?  功能預(yù)后：

恢復(fù)神經(jīng)根通道的容積，為損傷的神經(jīng)提供解剖學(xué)方面的恢復(fù)基礎(chǔ)

根據(jù)骨盆正位,、入口位和出口位X線片對(duì)骨折復(fù)位治療進(jìn)行評(píng)價(jià)（圖3）

?  解剖復(fù)位：

三個(gè)X線片位置均達(dá)到解剖對(duì)位

?  復(fù)位滿意：

任一X線片垂直和（或）水平移位殘留畸形小于1cm和（或）旋轉(zhuǎn)畸形小于15°

?  復(fù)位不滿意：

垂直或水平移位殘留畸形大于1cm和（或）旋轉(zhuǎn)畸形大于15°

圖3 骨盆后環(huán)骨折復(fù)位要求

?  適應(yīng)證：

不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)骨折

骶髂關(guān)節(jié)脫位

脊柱骨盆分離

骶骨完全骨折±骨盆環(huán)不穩(wěn)定

恥骨聯(lián)合固定后骶骨骨折存在間隙

?  禁忌證：

延遲固定

嚴(yán)重骶骨畸形

過(guò)度肥胖

骶骨水平面骨折

手術(shù)技巧：

? （1）如患者因骨折脫位等原因,，導(dǎo)致無(wú)法置入骶髂螺釘，可采用小切口有限切開(kāi)進(jìn)行復(fù)位后再置入螺釘（圖4）,。

圖4 有限切開(kāi)復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)脫位

? （2）骶髂關(guān)節(jié)脫位,，置釘方向要垂直于骶髂關(guān)節(jié)面；骶骨骨折,，置釘方向要垂直于骶骨骨折線（圖5,、6）。

圖5 骶髂螺釘固定示意圖

? （3）累及骶孔的II區(qū)骨折,，采用全螺紋固定,，避免過(guò)度加壓。

? （4）采用半螺紋螺釘進(jìn)行加壓時(shí),，螺紋一定要全部越過(guò)骨折線達(dá)到對(duì)側(cè)骨塊,，才能達(dá)到加壓效果。

? （5）推薦采用S1位置1枚螺釘固定即可,，如術(shù)者對(duì)穩(wěn)定性持有疑問(wèn),，則可對(duì)S1、S2均采用1枚螺釘固定,。

圖6 骶髂螺釘固定

?  適應(yīng)證：

骶髂關(guān)節(jié)損傷合并髂骨翼骨折（新月形骨折）

陳舊骶髂關(guān)節(jié)損傷或骶髂關(guān)節(jié)損傷需直視下復(fù)位

?  禁忌證：

I區(qū)粉碎性骨折,，II、III區(qū)骨折

該技術(shù)具有以下特點(diǎn)：

（1）直視下解剖復(fù)位

采用髂窩入路,，配合Schanz釘,，或者在骨折線兩側(cè)打入復(fù)位螺釘進(jìn)行復(fù)位固定（圖7）。

（2）可同期處理前環(huán)骨折

（3）利用植骨完成融合操作

（4）減少術(shù)中射線輻射

圖7 前路復(fù)位技巧

?  適應(yīng)證：

嚴(yán)重骶骨粉碎性骨折,，不穩(wěn)定型骶骨縱行骨折,。

?  禁忌證：

創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離、髂后上棘周圍骨折慎用,。

?  手術(shù)技術(shù)：

手術(shù)采用后路小切口,，鋼板從皮下穿過(guò)到達(dá)對(duì)側(cè)，如穿過(guò)中間骶骨棘突時(shí)有明顯阻擋,，可在正中做小切口咬除棘突即可,。

?  優(yōu)點(diǎn)：

切口小，操作簡(jiǎn)便，神經(jīng)血管損傷可能性小,。

?  缺點(diǎn)：

抗剪切力較差,，術(shù)后可能出現(xiàn)仰臥時(shí)腰骶部壓痛不適癥狀。

圖8 后路鋼板固定示意圖

骶骨棒可產(chǎn)生向內(nèi)側(cè)的橫向加壓作用（圖9）

?  適應(yīng)證：

骶骨縱行骨折

骶髂關(guān)節(jié)分離

?  禁忌證：

髂骨翼骨折,，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位,，累及骶孔及中央骶管區(qū)的骨折

圖9 骶骨棒固定示意圖

針對(duì)單側(cè)不穩(wěn)定型骶骨I、II區(qū)骨折合并腰骶結(jié)合部損傷,，可采用經(jīng)腰椎椎弓根骨盆后方腰骶支撐固定（三角固定術(shù),，圖10），該技術(shù)通過(guò)L5椎弓根置入椎弓根螺釘,，髂骨翼擰入固定螺釘,，兩者之間通過(guò)連接棒連接固定，再打入骶髂螺釘,，實(shí)現(xiàn)三角固定,。但是該技術(shù)采用單側(cè)固定，可能會(huì)造成L5-S1椎間盤受力不均加速退變,，患者會(huì)出現(xiàn)腰骶部僵硬不適感,。

圖10 三角固定術(shù)

適用于創(chuàng)傷性脊柱骨盆分離（骶骨H或U型骨折）

?  可實(shí)現(xiàn)脊柱骨盆直接固定：

模擬了腰椎-骶髂關(guān)節(jié)-髖臼的應(yīng)力傳導(dǎo)，更符合生物力學(xué),，有效地穩(wěn)定了骨盆后環(huán)及腰骶結(jié)合部,。

?  起到了復(fù)位和固定雙重作用：

尤其適用于牽引后效果不佳的Tile C型損傷。

? 形成了穩(wěn)定的三圍互鎖固定：

可于多平面實(shí)現(xiàn)三維互鎖堅(jiān)強(qiáng)固定,，允許早期負(fù)重活動(dòng),。

圖11 髂腰固定示意圖

骨盆后環(huán)骨折不管采取何種固定方式，滿意的復(fù)位是最根本的基礎(chǔ),。手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳的復(fù)位程度，選擇最優(yōu)化的固定模式,，選擇術(shù)者最熟練的手術(shù)方案,，這樣才能將手術(shù)效能發(fā)揮到最大。